佟欣1，陈曦2
长春中医药大学,长春 130117；长春中医药大学附属医院，长春 130021
【摘要】2型糖尿病发病率高，非酒精性脂肪肝是常见的并发症之一。导师总结多年临床经验，基于“络病”理论研究T2DM合并NAFLD，提出本病病位在肝，与脾脏关系密切，湿痰瘀阻互结、痹阻肝络为其基本病机，立“疏肝健脾通络”之法，以柴苓调肝汤在临床中治疗本病，应用多年，取得较好疗效。
【关键词】2型糖尿病；脂肪肝；肝郁脾虚证；验案
糖尿病正逐渐成为一种流行病。最新研究表明，我国成人糖尿病患病率为10.4%，其发病率高、进展缓慢、并发症多。非酒精性脂肪肝为糖尿病的常见并发症之一，其可引起糖脂代谢进一步紊乱，并逐渐进展为肝纤维化，甚至造成肝硬化，严重影响患者身心健康[1]。近年来，我国2型糖尿病和非酒精性脂肪肝(NAFLD)患病率显著增高，西方发达国家普通成人NAFLD的患病率20%～33%，中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率在15%左右，而2型糖尿病患者中NAFLD患病率高达75%[2]。西医治疗具有副作用多、依赖程度高、费用较高等不足，而中医药治疗在进行早期预防、提高患者生存质量、延缓病情进展等方面有独特的优势，逐渐得到国内外医学界的认同，且还有费用低、疗效佳、不良反应少等优点[3]。糖尿病合并脂肪肝实为本虚标实之证，在本为脾胃亏虚，在标为肝郁、痰湿和血瘀，且多兼夹出现。笔者通过长期跟师学习，发现“疏肝健脾通络”之法治疗糖尿病合并脂肪肝，疗效甚佳，现总结2则验案如下。
案1，女，42岁。2018-08-02初诊。主诉间断口干渴5年，加重伴腹胀半年。初诊：2型糖尿病病史5年，平素嗜食肥甘厚味，半年前因肝区不适、腹胀到医院体检，发现中度脂肪肝，未治疗。近期症状加重，请中医诊治。症见：口干渴，肝区隐痛，腹胀，倦怠乏力，食欲不振，小便黄，大便稍溏，舌淡红，苔薄白，脉弦细；血脂示总胆固醇(TC)6.8mmol/L，甘油三酯(TG)4.2mmol/L，空腹血糖7.9mmol/L，肝功能未见异常；B超显示：中度脂肪肝。中医诊断：消渴病、肝癖。西医诊断：2型糖尿病、脂肪肝(中度)。辨证：肝郁脾虚证。治法：疏肝健脾通络。方药：柴苓调肝汤。药用：柴胡15g、当归15g、白芍15g、白术15g、茯苓15g、山楂15g、薄荷5g炙甘草5g、桂枝10g、牡丹皮10g、桃仁10g、生姜10g、决明子10g，7剂，水煎取汁，早晚分服。佐以腹针治疗：针刺穴位：关元（单）、气海（单）、天枢（双）、滑肉门（双）、外陵（双）、大巨（双）、中脘（单）、下脘（单）、平肝穴（双）、大横（双），上穴留针30分钟，手法平补平泻，一天一次，疗程14天。中脘、下脘、气海、关元主穴引气归元，调脾胃、补肝肾；大横、天枢、滑肉门、大巨、外陵为配穴以健脾止泻；平肝穴为配穴，疏肝理气、平肝泄热。二诊：2018-08-09，肝区隐痛缓解，腹胀改善，精神明显好转，舌脉同前，原方柴胡改为20g，去薄荷，再进14剂。三诊：2018-08-23，病情继续好转，无不适，总胆固醇(TC)4.9mmol/L，甘油三酯(TG)3.4mmol/L；B超示轻度脂肪肝。病势好转，继用上方21剂。四诊：2018-09-15，诸症消失。嘱继续随症治疗，低盐低脂糖尿病饮食，适量运动。
案2，男，56岁。初诊：2018-10-28。
2型糖尿病病史1年，2个月前B超提示轻度脂肪肝，甘油三酯（TG）3.15mmol/L，总胆固醇正常范围内，空腹血糖控制在7-8mmol/L之间。曾口服力平之降血脂治疗。得知有可能发展为肝硬化后心情焦虑，渐感乏力，身重，纳差，精神状态不佳，自停西药。症见：口干渴、多饮，口苦，抑郁不舒，倦怠乏力，腹痛欲泻，腹胀不适，食欲不振，小便频，大便稀，日3-4次。既往体健，无相关病史。腹诊右胁肋部稍有抵抗感，舌淡红有齿痕，苔薄白，脉弦细。西医诊断为2型糖尿病、非酒精性脂肪肝。中医诊断为消渴病、肝癖。辨证：肝郁脾虚证。治法：疏肝健脾通络。方药：柴苓调肝汤。药用：柴胡15g、当归15g、白芍15g、白术15g、茯苓15g、山楂15g、薄荷5g炙甘草5g、桂枝10g、牡丹皮10g、桃仁10g、生姜10g、决明子10g。水煎服，日1剂，7剂。二诊：2018-11-05。诉浑身轻松，精神饱满，食欲不振好转，大便稀改善，小便频同前，余无明显不适。效不更方，持续服药3周。三诊：2018-11-26。复查B超未见明显异常，甘油三酯1.88mmol/L，嘱控制饮食，忌烟酒，适当锻炼。
按语：肝郁脾虚证多见于２型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的早期。饮食不节，损伤脾胃。随着生活水平的改善，人们饮食不加节制，过食高糖、高脂、高蛋白食物，或嗜食生冷食物，日积月累损伤脾胃，中焦阻滞，水谷精微不能正常布散，酿为痰浊高脂浸淫脉道，蕴结于肝而发病。情志不畅，气机失常。肝主疏泄，条畅一身之气机，是脾胃正常运化的重要保障。若情志过激，肝郁气滞，木不疏土，脾胃失运，饮食水谷不归正化，蕴为痰湿，痰性黏滞，阻滞气机，气滞血瘀，致使气、血、痰浊互相搏结，痹阻肝之血络而成该病。久坐少动，劳逸失度。脾主肌肉、四肢，过于安逸，懒于运动，人们体力消耗减少影响脾胃运化。年龄增长、代谢失调。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半，起居衰矣。”人过中年，脏腑功能减退，代谢减慢，体内糖脂等营养物质代谢不及，过剩堆积反为害。目前基于“络病”理论研究多认为“毒邪”包括饮食失节、劳逸失度、情志失调以及他病迁延均可引起脾肾不足、瘀血和痰浊内停，最终导致T2DM合并NAFLD的发生。导师认为本病的病机特点为本虚标实，本虚表现为脾气虚弱、肝肾亏损，标实表现为气滞血瘀、痰湿内蕴，其基础为气滞血瘀。导师总结多年临床经验，立“疏肝健脾通络”之法，拟柴苓调肝汤。
现代药理研究表明，柴胡具有抗肝损伤作用，柴胡、山楂、决明子能调节肝脏脂质代谢，降低血清胆固醇、甘油三脂含量，抑制脂肪吸收和合成；丹皮、薄荷、白芍、当归、甘草均具有抗炎作用，此外当归、甘草、山楂尚能抗氧化、清除氧自由基；桃仁能够改善肝脏微循环。方中柴胡疏肝解郁，以顺肝性，茯苓健脾利湿，二者共为君药；桂枝温通血脉,以行瘀滞,桃仁祛瘀生新，共为臣药；当归、白芍养肝血，柔肝体，以助肝用；白术益气健脾、消痰利水；丹皮活血散瘀；山楂消食健胃、活血化瘀；决明子清肝明目、润肠通便；薄荷辛凉，生姜辛散，走而不守，以助疏肝健脾胃，且辛味以利通络脉，散瘀结；甘草配茯苓、白术以益气健脾，配白芍以缓急止痛；以上诸药为佐使药。全方共奏疏肝健脾、化痰消瘀之功，且兼顾了肥甘炙煿生湿热及肝郁化热之病机，临床疗效显著。
参考文献
[1]李勤,倪青,谢冰昕,郭丰年,陈宝光,王静茹.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的中医药治疗[J].现代医药卫生,2019,35(23):3569-3570,3574.
[2]范译丹,华杰,范源.2型糖尿病患者合并非酒精性脂肪肝与血脂异常及中医辨证分型的关系[J].现代中西医结合杂志,2019,28(18):1955-1958,1963.
[3]林琴,符鸿俊,杨远行,施佳莉,李滢.利拉鲁肽治疗2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的疗效评价[J].中国卫生检验杂志,2018,28(21):2626-2628,2631.