张娅丽1，赵啟华2
（1.云南永鼎司法鉴定中心，云南 保山678000；2. 云南永鼎司法鉴定中心，云南 保山
（2.678000
关键词：冠状动脉畸形 感染 孕妇
中图分类号：DF795.4
1 案例资料
1.1简要案情
黄某，女，35岁，怀孕5+月。2016年12月05日晚在睡眠中死亡。家属发现后立即送往医院抢救，抢救无效死亡。
1.2尸体检验
死后1d尸检，尸长150cm，体型偏胖。左下睑见一长约0.4cm擦伤痕，上唇左侧唇红处见长约0.4cm挫伤灶，下唇粘膜见长约0.3cm挫伤灶。腹膨隆，十指甲床轻度紫绀。解剖见：喉头水肿，左侧第5、6、7肋骨锁中线处骨折，右侧第5肋骨锁中线处骨折，双肺表面见多发散在出血点，切面淤血状改变，心包未见粘连，心重300g，各瓣膜周径：主动脉瓣7.0cm，二尖瓣9.0cm，三尖瓣12.0cm，肺动脉瓣8.0cm，左肌壁厚1.3cm，右肌壁厚0.3cm，左冠脉开口于主动脉的主动脉左窦，开口直径约3mm，主干及分支官腔通畅，主动脉右窦未见右冠状动脉开口，右冠状动脉开口于主动脉左窦，与左冠脉开口相距0.7cm，开口直径约2mm，官腔通畅，走行于肺动脉干根部和右心耳之间，未见心肌梗死灶，传导区未见异常。子宫增大，宫高约20cm，宫体右前部见乒乓球大小肌瘤样物，质硬，羊水清，胎儿发育正常。镜下：心肌纤维形态、排列正常，间质未见出血等，大部分肺泡腔内见水肿液，肺泡壁毛细血管及间质血管扩张淤血，局部出血，支气管扩张，个别支气管淋巴细胞浸润聚集，管腔内见水肿液。脾脏红髓扩张淤血明显，淋巴滤泡反应性增生；肾上腺皮质增生，皮髓质交界处见皮质局部血管扩张充血、出血，外膜少量出血。喉粘膜层、粘膜下层见大量中性粒细胞浸润，伴大片组织坏死，脓肿形成。子宫肌壁血管壁增厚、充血，血管腔内见脓栓样物，并见子宫平滑肌瘤样改变。
1.3毒物检验
未检出常见有机磷类、毒鼠强及菊酯类农药成分。
2讨论
正常情况下右冠状动脉起于主动脉右窦，行于右心耳与肺动脉干之间，再沿冠脉沟右行，绕心锐缘至膈面的冠状沟内。右冠状动脉供应右心房、右心室前壁、心脏膈面大部分心肌，而窦房结55%血液是由右冠状动脉供应[1]。当其开口于左冠窦时，行走于肺动脉与主动脉之间，由于两大血管的挤压作用引起心绞痛，精神刺激、剧烈运动、疲劳等可导致急性心肌梗塞、心律失常甚至猝死。
本例尸检死亡原因分析：尸检时见体表损伤轻微，仅左下睑、口唇部擦挫伤，双侧多发肋骨骨折为抢救时胸外按压形成。其死亡原因分析如下：①解剖见右冠脉开口于左动脉窦，开口直径约2mm，为右冠脉开口畸形并狭窄。死者妊娠5+月，母体代谢增高，子宫增大，血容量增多，心脏负担加重。②孕妇死于晚间至凌晨这段时间，此时间段迷走神经兴奋性增高，产生低血压和心动过缓可使右冠状动脉供血不足，进而导致窦房结供血不足引起心律失常，相关案例报道右冠脉明显狭窄的患者在夜间、甚至午间睡眠时发生呼吸困难，抢救无效死亡[2]。③更重要的是，喉粘膜下见炎性细胞浸润及组织大片坏死，证明其存在严重的感染，体内炎性介质增加，导致机体各器官耗氧量增加，血容量需求增多，在原先基础上更加重心脏负荷；镜下见各脏器淤血出血明显，存在心衰表现。故其在右冠状动脉开口畸形并狭窄（开口于左动脉窦，开口直径约2mm）的情况下，合并严重感染、妊娠，引起心脏负荷增加，导致急性心源性猝死。
冠状动脉开口畸形并狭窄在平时可因心脏的代偿与自身调节作用，使轻度的心肌缺血不致产生明显的症状从而未被发现。已有多个案例报道青少年因冠状动脉开口异常在剧烈运动或情绪激动时死亡，也有报道因冠状动脉开口重度狭窄在睡眠中猝死[3]。冠状动脉开口畸形因缺乏典型的临床表现或症状较轻而未能引起患者和临床医生的重视，死者生前多与正常人无异或死前无任何征兆，这给法医鉴定增加了困难。本案例提示：①冠状动脉开口畸形导致死亡的诱因不定，自身体质、精神刺激、疲劳、运动等可能成为其死因。此死者又属高龄孕妇，无明显外伤，但合并严重感染，应注意详细了解案情。②尸检时应重点检查心、肾、肝、脑等重要器官，检查心脏标本时，对冠状动脉的观察和对检材的切取非常关键，进行横向切开冠状动脉检查时，如果切开间距过大，极易漏诊畸形部位。③毒物检验排除服药致死。
参考文献：
[1]任景艳，商云逸，褚霞等.右冠状动脉开口于左冠窦\右冠脉畸形致不稳定心绞痛临床分析[J].中国实用医药杂志.2010，(12):127-128.
[2]陈龙，黄炜波，沈武坤等.5例先天性动脉开口狭窄死亡的法医学分析[C].2011司法鉴定理论与实践讨论会，2011.
[3]余彦耿,侯一丁,廖信彪,孔德晖,成建定. 4例先天性冠状动脉畸形猝死原因分析[J]. 广东公安科技,2012,(04):70-71.