朱锋
湖州市第七十二集团军医院 313000
摘要：探讨局部皮瓣在头脸部美学亚单位修复中的临床应用及效果。2018年6月到2020年6月，治疗12例头脸部良性肿瘤患者，其中男7例，女5例，年龄37～68岁，头脸部创伤大小0.5cm×1.0cm～1.5cm×2.5cm，术后创面缺损1.0cm×1.2cm～1.5cm×3.0cm，根据缺损创面大小及形状,于患侧头脸部或耳后带毛发区设计单叶、双叶皮瓣或局部推进皮瓣修复创面，皮瓣面积1.5cm×2.5cm～1.8cm×3.5cm。结果术后12例患者皮瓣均存活，未出现皮瓣血运障碍，切口愈合良好。随访6～24个月，头脸部创伤无复发，修复效果良好。局部皮瓣修复头脸部良性头脸部创伤切除术后缺损，术区组织损伤小，手术简单，皮瓣血运稳定，存活率高，术后瘢痕隐蔽，不影响头脸部头发生长方向，美学修复效果满意。
【关键词】：局部皮瓣在头面部外伤性皮肤组织缺损一期修复中的应用
一、临床资料
2018年6月到2020年6月治疗头脸部良性头脸部创伤12例，男7例，女5例，年龄37～68岁。头脸部创伤性质：疣状增生7例，皮内痣2例，皮肤脂溢性角化病3例。头脸部创伤大小0.5cm×1.0cm～1.0cm×2.5cm。所有病例手术中行冰冻检查，除外恶性头脸部创伤可能。（1）有无面部畸形。（2）双侧面部是否对称。（3）采用温哥华瘢痕量表评估瘢痕。VSS按照瘢痕的色泽、血管分布、厚度、柔软度评分。
二、手术方法
术前备皮，全麻生效后，常规消毒、铺巾，暴露术区；4例行局部麻醉，以2%利多卡因加1∶10万肾上腺素肿胀液于头脸部头脸部创伤周边1cm局部注射,针尖避免朝向头脸部创伤区域。沿头脸部创伤边缘完整切除并标记各切缘及基底部后送术中冰冻，根据病理结果决定是否进一步扩大切除、切除范围及深度，至所有切缘均未见头脸部创伤组织侵犯。根据头脸部创伤切除后头脸部缺损大小及形状，于患侧头脸部或耳后带毛发区设计不同类型的局部皮瓣转移修复创面。创面呈圆形且下方有带毛发的组织时可以利用V-Y推进皮瓣修复；创面与头脸部呈平行的椭圆形则行单叶或双叶耳后皮瓣进行修复；宽度小于1.5cm时采用单叶皮瓣，大于1.5cm时采用双叶皮瓣修复。局部行精确对位缝合，注意保持再造头脸部形态及毛发生长方向与正常一致，手术切口及皮瓣表面涂抹金霉素眼膏，术区适当加压包扎。术后予持续低流量吸氧、预防感染、活血、扩血管、消肿等对症支持治疗，5～8d拆线。
由于面部皮瓣的供应面积小，因而不适于较大面积的美容整形，对于面部大面积缺损(比如大面积血管瘤切除后、大面积黑痣切除后或大面积疤痕切除后)，美容整形医生们还可以采用远位皮瓣进行整形修复，常采用的有胸三角皮瓣、颈部皮瓣等。这种皮瓣用于面部美容整形术有几个优点：一是修复面积大；二是供皮瓣区隐蔽，将来愈合后的疤痕不易外露；三是供皮瓣区与面部皮肤颜色接近，面部整形后皮肤颜色接近或差别不大。
但远位皮瓣的整形手术较为复杂、费时，术后外观有些臃肿，有时还要进行第二次去脂肪修整术。
手术适应症
头面部是暴露部位，是创伤导致组织缺损和瘢痕的常见部位之一，头面部也是头脸部创伤的好发部位。形态方面头面部是身体重要的美学单元，功能方面面部组织结构复杂，涉及肌肉、神经、血管、骨骼和眼、鼻、口等，头皮深层涉及颅骨、硬脑膜和脑组织等。重度损伤的修复无论对形态和功能都有着较高的要求。头面部组织缺损的常见原因包括：烧伤、战创伤、瘢痕、头脸部创伤等，这些病因如损伤或病变范围大、波及层次深会造成重度的组织缺损。依缺损的范围和层次的不同，采用不同的修复方法。
1.全厚皮肤移植
面部早期深二度、三度烧伤、烧伤后瘢痕和巨大色素痣等，限于皮肤全层或皮下浅层的缺损可使用皮肤移植术。但传统的皮肤移植多采用分区植皮的方式，对涉及多个区域的大面积创面，皮片需按面部区域相互拼接，术后拼接部位的瘢痕是该方法的明显缺点，难以达到外形满意的要求。采用整张全厚皮肤移植进行大范围或全颜面皮肤缺损的治疗，克服了分区拼接出现的瘢痕，移植时如能创造良好的创面条件、精确设计、适度的皮片张力、确切地缝合（皮片边缘、皮片与创基之间一定密度地皮钉缝合）、包扎固定，配合术后胃管鼻饲等方面的护理，可以保证移植皮肤的良好成活。全颜面整张全厚皮片移植可使面部恢复完整的皮肤,缝合缘隐蔽、方法简单、并发症少、远期效果好。除全颜面植皮外与皮瓣移植相比还存在一定差距，但如果适应证选择合适，如选择全身肤色较白、供区与受区色差小的病例，术后色差就会较小。供皮区可选择有条件提供相应受区面积的非外露和非功能部位，因皮肤切取面积较大，供皮区多需要再次用薄层皮片移植覆盖。
2.预构皮瓣移植
因植皮手术的缺点限制，尤其皮肤质地和色泽问题难以和皮瓣相比，鼻部植皮后的外形效果与额部皮瓣修复还存在较大的差距。但传统的轴型和穿支皮瓣难以提供大范围或全颜面所需的面积，且多较臃肿。上海第九人民医院李青峰团队采用扩张预构的胸前皮瓣修复全颜面和大面积面部烧伤后重度畸形病例，取得功能和外形的满意效果，称为“中国式换脸”。他们的治疗方案包括将切取的旋股外侧动脉降支血管束与甲状腺上动脉和颈部静脉吻合，并将血管束埋植于胸前皮下，同时在血管束下方置入扩张器，进行胸部皮瓣预构，在皮肤软组织超量扩张时采用干细胞治疗，增加扩张皮瓣的血供和厚度，使得扩张容量达到2670～3200ml，一期手术前计算机辅助行三维重建设计，术中依据面部瘢痕切除后创面的要求，将预构的扩张皮瓣以移植的血管束为轴型血管蒂整张转移到面部创面，并分期进行眼、鼻、口成形，后期再进一步地修整治疗，其报道的5个病例均获得了满意的外形，未发生影响手术效果的并发症。
参考文献：
[1]程雪峰,王镇英.局部皮瓣在面部皮肤缺损修复中的应用[J].世界最新医学信息文摘.2017(11)
[2]丛纲.运用改良菱形皮瓣修复颜面部皮肤缺损68例分析[J].基层医学论坛.2014(13)
[3]薛欣.皮瓣移植联合美容缝合在面部皮肤缺损修复中的临床应用[J].大家健康(学术版).2015(02)