李珊珊 邓淑芳*通讯作者
厦门大学附属第一医院 福建 厦门 361000
[摘要]目的 探讨双镜联合治疗复杂性肾结石并发尿脓毒血症的临床护理。方法 选取某院2019年6月至2020年10月收治的PCNL联合输尿管软镜钬激光碎石术后尿脓毒血症的24例，通过早期识别尿脓毒血症，经过实施抗感染休克的治疗和一系列护理。结果 24例出现尿脓毒血症患者，经积极抗感染抗休克治疗，9例患者带肾造瘘管出院，拟行二期手术，15例顺利出院，无发生死亡病例，平均术后住院天数（7.85±3.2）天。结论 术前做好感染的控制，评估危险因素，加强术后对可能发生尿脓毒血症的高危患者的观察和护理，及早发现和处理尿脓毒血症，对减少并发症，降低死亡率有重要意义。
[关键词]尿脓毒血症；肾结石；护理
肾结石是泌尿外科疾病中最常见的疾病之一，主要临床症状包括肾积水、血尿、发热以及腰骶酸痛等。复杂性肾结石往往结石较大，较多，结石位置不利于排出，如铸型或鹿角型结石，普通的治疗方法较难处理，PCNL联合输尿管软镜钬激光碎石治疗复杂性肾结石可提高结石清除率并减少术后并发症。[1-2]国外报道 PCNL 术后菌血症发病率约为23%，内毒血症约为34%，脓毒症休克约为 0.3%~2.5%。[3]对感染性结石患者，术中结石的粉碎可导致细菌扩散、毒素吸收，出现尿脓毒血症，具有很高的死亡率。本文对24例尿脓毒血症患者，进行早期识别尿脓毒血症，经积极抗感染休克的治疗与护理，效果满意。现将护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组24例，男14例，女10例，年龄21-78岁，平均46.42岁。术前诊断双肾多发结石9例，单侧肾多发结石5例，单侧肾鹿角形结石4例，左肾多发结石并孤立肾2例；其中5例合并高血压，3例合并糖尿病，2例合并肾功能不全，反复尿路感染12例，结石直径1.5-5.6cm，所有患者均属复杂性肾结石。
1.2 治疗方法 入院后进行血尿常规、尿培养等检查，20例患者尿常规白细胞（+~++++）,中段尿培养均有细菌生长，其中7例奇异变形菌，5例杂菌生长，5例大肠埃希菌，1例表葡萄球菌和粪肠球菌、1例雷氏普罗威登斯菌、1例纹带棒状杆菌。根据中段尿药敏试验结果，选择敏感抗生素进行抗感染治疗1~3天。所有患者均接受PCNL联合钬激光碎石术，手术时间（117.5±27.6）min，手术过程顺利。
2 结果
9例患者术后1~12h内出现高热（>38.5℃），2例体温低于36℃，8例血压低于90/60mmHg，心率>90次/分15例，呼吸>20次/分9例，急查血常规18例白细胞>12×109/L，平均（14.8±5.51）×109/L，2例白细胞<4×109/L，中性粒细胞（86.7±9.3）%，14例出现血降钙素明显升高（28.2±30.84）ng/ml，1例出现血小板下降至5×109/L，11例出现血红蛋白不同程度下降，结果（97.3±13.3）g/L，根据欧洲泌尿外科学会尿脓毒血症诊疗指南[4] ，所有患者均诊断为尿脓毒血症。经积极抗感染抗休克治疗，8例术后转ICU治疗，2～3天后患者生命体征达到平稳，无死亡病例，9例患者带肾造瘘管出院，拟行二期手术，术后住院天数（7.85±3.2）天。
3 护理
3.1 评估与指导
尿脓毒血症是经皮肾镜术后最严重的并发症，术前应由专科医生和护士仔细评估病情，共同制定医护合作治疗和护理方案。[5]患者入院后应详细询问病史，以确定结石部位、大小、肾功能及尿路感染情况，协助医生完善各项检查。糖尿病、高血压、反复尿路感染未控制好、结石大、肾功能不全等是术后并发尿脓毒血的高危险因素。[6]合并高血压、糖尿病等基础病者先予积极治疗，减少术后风险。尿标本的留取注意在使用抗菌药物之前，并以清晨第一次尿为宜，及时送检；尿药敏试验结果对抗生素的选择有指导意义；有肾造瘘、尿管或膀胱造瘘者，从引流管留取尿标本；女性患者予导尿后留取中段尿，严格无菌操作。对存在感染者，根据药敏结果使用抗生素预防性治疗。
3.2 监测生命体征
复杂性肾结石碎石手术时间更长，术前感染者更多，因此术后发生脓毒血症的可能性更高，术后返回病房时，护士应与手术医师、麻醉师做好交接工作，了解手术时间、出血性及术中肾盂灌注压等信息，密切监测患者生命体征的变化，观察患者的意识、四肢末梢循环、面色、呼吸等，每15分钟测量血压，每30min监测体温，记录每小时尿量，一旦早期发现生命体征异常，应予高度重视，首先考虑发生脓毒血症的可能性。当患者出现高热，使用药物退烧时，因退热栓等药物可导致大量出汗，致容量不足加重病情，因此应密切监测；对体温39℃以下者可配合采用物理降温，置冰袋于患者头部、颈部和腋窝，并用低于患者体温3~4℃的温水擦浴；监测体温时注意腋窝冰袋移除30min以上再测量，注意有无烦躁、谵妄或昏迷等意识障碍，警惕出现急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。[7]
3.3 液体复苏
及时而有效的液体复苏治疗是尿脓毒血症治疗的关键环节，快速补充液体可以及时纠正血容量的不足，从而改善低灌注现象，避免水电解质处于失衡状态，保护重要脏器，从而改善预后。[8]如患者出现心率快，血压低、意识改变、尿量减少等早期休克表现，至少建立两条以上静脉通路，有条件者进行深静脉置管，并监测中心静脉压和尿量。六小时内进行液体复苏对脓毒血症患者是重要的时间点。[9]《尿源性脓毒血症诊疗指南》指出，液体复苏时，首先考虑使用晶体溶液维持血压。[10]复方氯化钠溶液是液体复苏时首选的溶液，钠钾镁钙葡萄糖注射液作为新一代醋酸林格液，使用安全性和有效性也优于其他晶体溶液。[11]胶体溶液的使用可有效维持血浆胶体渗透压，扩充血容量，应根据医嘱补充新鲜血浆和白蛋白等。及时有效地液体复苏治疗可直接影响患者的最终生存。
[12]值班护士在液体复苏过程中应动态关注生命体征和血白细胞等实验室检查结果，及早发现异常并报告医生进行干预。
3.3 抗休克药物治疗
脓毒血症者早期、足量、联合应用敏感抗生素可有效控制病情进展，术前根据药敏结果遵医嘱给予抗生素治疗，使用碳青霉烯类抗生素前先做皮试，现配现用，掌握给药速度。科室可配备脓毒血症应急用品，一旦发生脓毒血症，30min内立即给予敏感抗生素，同时密切关注肾盂液和血培养结果。研究表明，尿脓毒血症患者的死亡率随着急救时间延迟而提高。在血容量补足前提下，血压仍持续偏低者，遵医嘱应用血管活性药物以维持血流动力学的稳定。使用血管活性药物应注意单独管道静脉泵入，禁止由此通道静推药物或测中心静脉压，并根据血压调整速度；使用微量注释泵，并注明药名、剂量等，护士应熟悉微量泵性能并做好交接班，当药液接近完成时提前配制好药液，更换动作迅速，尽量减少间断给药时间（<10min），如发生药液外渗，立即给予封闭或25%硫酸镁湿敷。[13]抗休克过程中，还应保护心、肺、肾等重要器官，鼓励患者咳嗽，给予翻身拍背，维持气道通畅；准确记录出入量，遵医嘱给予利尿或保护胃粘膜，如出现急性左心衰竭，立即予摇高床头，30%酒精湿化给氧。
3.4 多器官功能障碍综合征（MODS）的观察
脓毒血症患者由于长期的应激状态造成机体适应能力的损害，使内环境失衡，可导致MODS，甚至死亡。应密切监测生化指标，动态观察各指标变化，及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡。准确记录出入量，观察肾功能变化；对于应激性溃疡可用奥美拉唑与法莫替丁联合预防，注意有无呕血和便血。
3.5 管道的护理
复杂性结石往往需要建立多通道或者二期手术来增加结石清除率，本组20例患者术后均留置有体内双J管、尿管、肾造瘘管,其中本组3例行多通道肾造瘘，术后留置有肾造瘘管2-3条。保持引流管的通畅，以降低肾内压，从而降低扩散感染的风险，应注意妥善固定引流管，避免扭曲、打折；并观察引流液颜色、性状，及早发现活动性出血；引流袋及时更换，严格无菌操作，避免感染。PCNL术后常规夹闭肾造瘘管6h再开放，但术中发生感染性休克的不能常规夹闭。[14]本组15例术中可见结石内包裹脓苔，术后予保持肾造瘘管开放，以充分引流脓液。
3.6 出院指导
脓毒血症患者经历抢救治疗后，存在心理上的不安和焦虑，应在出院前再次进行心理安抚。指导患者出院后仍卧床休息为主，可根据结石成分分析结果调节饮食结构，对带管出院患者，指导多饮水，保持引流管通畅，避免打折，观察引流液颜色形状。
3.7 心理护理
复杂性肾结石患者多存在疼痛、肾积水，甚至多次手术治疗的经历，心理易表现出焦虑或抑郁的情况，因此术前护士应多与患者沟通，取得患者信任，鼓励患者说出疑虑，向患者介绍手术前后的注意事项，以及术后可能留置的管道，避免患者由于对手术的未知产生的恐惧；患者因缺乏手术知识而出现的心理问题也会降低自身的抵抗力，可介绍同种疾病成功手术案例与患者沟通，减轻患者的焦虑情绪。
4 体会
尿脓毒血症是复杂性肾结石术后最危重症的并发症，是患者主要致死原因，多数尿源性脓毒血症早期的临床表现并不明显，易被遗漏或疏忽，早期诊治时机的耽误，可导致病情迅速进展为休克甚至死亡，越早诊断及治疗，效果越好。[15] 因此，临床上对复杂性肾结石术后患者，早期应密切观察监测生命体征、神志、意识等，关注白细胞、PCT等生化指标变化；值班护士要有抗感染的意识，对术后出现低血压、发热等病情变化，警惕出现感染的可能性；对可能出现尿脓毒血症的早期指标应进行连续性动态观察，及早发现异常，及时报告医生进行抗感染治疗，并配合采取相应的治疗措施和护理干预；科室应加强对脓毒血症知识的培训，可配备急救用品，建立应急预案，定期进行应急预案的演练，以便于提高抢救效率，最大程度保障患者安全。
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作者简介：
李珊珊 女，34岁，大学本科，北京协和医学院，副主任护师，临床护理。
通讯作者：邓淑芳