唐若玲1 彭欢1
中南大学湘雅医院临床护理学教研室 湖南 长沙 410008
摘要：目的 探讨及分析胃肠癌术后患者化疗中期的营养状况及影响因素，并制定针对性的护理对策。方法 采用便利抽样的方法选择某三甲医院肿瘤外科2018年5月-2019年5月312例胃癌或大肠癌术后化疗的患者为研究对象。使用研究者自行设计的一般资料调查问卷收集患者一般人口学资料及疾病相关资料；采用主观综合评定法（SGA）调查患者化疗中期结束后其营养状况及相关因素。结果 312例胃肠癌术后化疗患者中有303例患者完成了本次研究，其中营养良好117例（38.6%），营养不良186例（61.4%）。单因素分析显示，年龄、肿瘤类型、消化道反应、疼痛对胃肠癌术后患者化疗期营养状况有显著影响，且差异均有统计学意义(P＜0. 05)。结论 给予胃肠癌术后化疗患者营养支持、强化营养健康教育、缓解化疗期间患者疼痛，转移患者注意力，以及在胃肠癌患者术前进行营养风险评估并实施针对性的营养干预均可改善胃肠癌术后化疗患者营养不佳的状况，进而改善患者生活质量和治疗结局。
关键词：胃肠癌术；营养状况；影响因素；护理对策
Factors influencing nutritional status of patients with gastrointestinal cancer undergoing postoperative chemotherapy and nursing countermeasures
Abstract
Objective To discuss and analyze the nutritional status and influencing factors of postoperative patients with gastrointestinal cancer during chemotherapy, and to formulate targeted nursing strategies.
Methods Convenience sampling was used to select 312 patients with gastric cancer or colorectal cancer undergoing postoperative chemotherapy from May 2018 to May 2019 in the Department of Oncology of a third-class hospital as the research object. The general information questionnaire designed by the researcher was used to collect the general demographic data and disease-related data of the patients; the subjective comprehensive assessment method (SGA) was used to investigate the nutritional status and related factors of the patients after the middle of chemotherapy.
Results Of the 312 patients undergoing chemotherapy for gastrointestinal cancer, 303 patients completed the study. Among them, 117 patients (38.6%) were well-nourished and 186 patients (61.4%) were undernourished. Univariate analysis showed that age, tumor type, gastrointestinal reaction, and pain had a significant impact on the nutritional status of patients with gastrointestinal cancer during chemotherapy, and the differences were statistically significant (all P<0.05).
Conclusion Nutritional support for patients undergoing chemotherapy for gastrointestinal cancer, enhanced nutritional health education, relief of pain during chemotherapy, diversion of patients’ attention, and nutritional risk assessment and targeted nutritional interventions for patients with gastrointestinal cancer before surgery can all improve The poor nutrition of patients undergoing chemotherapy after gastrointestinal cancer surgery can improve their quality of life and treatment outcomes.
Key words: gastrointestinal carcinoma; Nutritional status; Influencing factors; Nursing countermeasures
多数消化道恶性肿瘤患者存在营养不良的情况，尤其患者接受化疗之后其营养状况不容乐观，由于化疗药物使胃肠道消化功能减弱,导致患者出现食欲下降、恶心呕吐等不良反应，从而致患者营养摄取减少[1, 2]。同时，营养状况不佳的胃肠癌化疗患者在化疗期间更容易出现化疗不良反应症状、降低治疗效果、影响患者化疗依从性和生活质量、影响患者的治疗结局[3]。目前，国内对各类型胃肠癌术后化疗患者的营养现状文献较多，但对影响因素及护理对策的研究相对较少，且缺乏统一的评价标准。本研究采用主观综合评定法（SGA）评价并分析胃肠癌术后化疗患者营养不良的营养因素及护理对策。
1 资料和方法
1.1一般资料
选取我院2018年5月至2019年5月312例胃肠癌术后化疗中期的患者作为研究对象。包括男163例, 女149例;年龄2676岁,平均(45.2±23.1) 岁。胃癌患者227例,肠癌患者85例，术后2030d开始化疗。化疗方案:草酸铂6585 mg/m2+氟尿嘧啶0.751.0 g/m2静脉滴注, 每个疗程1次化疗，疗程间隔时间为15天，共812个疗程。纳入标准：（1）病情稳定，规律化疗一个月以上；（2）无认知障碍，语言沟通、理解能力正常；（3）患者及家属均同意参加本次研究。排除标准：（1）并存心、肝、肾等严重脏器衰竭的患者；（2）恶性肿瘤晚期患者；（3）严重精神疾病且正在服药患者。调查期间所有患者均未进行任何途径的营养支持。
1.2方法
1.2.1主观综合营养评估 (Subjective Global Assessment, SGA)
参照Bauer等[4]的标准，即（1）营养良好:体质量增加或无变化, 饮食量增加或无变化, 无明显的胃肠道症状, 活动量正常, 皮脂及肌肉无明显丢失, 无水肿; （2）轻中度营养不良:体质量下降5%10%, 饮食摄入减少, 有轻微胃肠道症状如消化不良、恶心等, 活动量减少, 皮脂及肌肉消耗程度轻中度, 脚踝或胫前水肿; （3）重度营养不良:体质量下降>10%, 饮食明显减少, 胃肠道症状明显, 很少活动或卧床, 皮脂及肌肉消耗明显, 全身水肿。
1.2.2相关营养指标检查[5, 6]
化疗前任意3d及化疗后一个月，对患者的体质量(BW) 、体重指数 (BMI)、 臂肌围、皮下脂肪进行测量。测定指标和计算方法:包括上臂中间点周径(MAC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂中点肌周(MAMC)、身高、体质量、体重指数(BMI)。测量时每个指标重复3次,取平均值。MAMC(cm)= MAC (cm)-3.14×TSF(cm),BMI=体质量(kg)/[身高(m)]２。根据亚太地区成年人体质量标准,男性MAC标准为25.3cm,女性为23.2cm;男性TSF标准为12.5mm,女性为16.5mm;低于标准值的90% 视为营养不良,低于60%视为严重营养不良。
1.3数据收集
患者化疗前任意三天及化疗一个月后，由经过培训的2名护理人员进行问卷。在调查过程中，告知患者的此次调查的目的和意义，经患者同意，自行填写调查问卷。问卷采取当场发放，填写15-20min后，当场收回。调查人员当场核实问卷的完整性、真实性。若有不完整的问卷，请被调查者尽量填写，如果患者不同意，此问卷视为无效问卷。共发放问卷312分，有效回收303份。有效率97.1%。
1.4统计学处理分析
采用SPSS18.0软件分析所有数据，计量资料采用均数±标准差，计数资料采用2检验，P＜0.05具有统计学差异。
2 结果
2.1营养状况改变情况
312例胃肠癌术后化疗患者中有303例患者完成了本次研究， 303例胃肠癌术后化疗患者中，117例（38.6%）患者营养状况良好，186例（61.4%）患者营养状况不佳。
2.2胃肠癌术后化疗患者相关营养指标比较
由表2-1可知，营养不良的患者和营养良好的患者在体质量、体质指数、TSF、MAMC方面差异具有统计学意义，P＜0.05。
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3分析及讨论
3.1 胃肠癌术后化疗患者的营养状况改变情况
有研究表明，肿瘤患者存在不同程度的营养不良，尤其胃肠道肿瘤患者发生率较高[7]。本研究结果显示，在303例患者中，117例（38.6%）患者营养状况良好，186例（61.1%）患者营养不良，总体上看，大部分患者营养状况仍有待改善。研究[8]表明，胃肠肿瘤患者术前由于肿瘤本身的因素导致患者处于高分解代谢状态，手术期间和手术后患者长期处于禁食的状态，以及手术创伤进一步加重机体代谢紊乱的状况，使患者常出现营养不良的状况。SGA是目前美国营养师协会所推荐的应用于肿瘤患者营养筛选的首选方法，它是一种评定在院肿瘤患者营养不良的简单的，具有快速、有效、敏感的特点[4]。除了体质量（BW）外，体重指数 (BMI)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂中点肌周(MAMC)与SGA评价结果密切相关，差异具有统计学意义（P＜0.05），这与郭苗苗等[9]的研究结果一致，即SGA评价法强调的是体质量的变化，而不是与体质量有关。
3.2影响胃肠癌术后化疗患者营养状况改善的相关因素
本研究结果显示，年龄、肿瘤类型、消化道反应、疼痛分级是患者营养状况的影响因素。本研究结果显示，≤60岁的患者营养不良发生率较＞60岁患者营养不良发生率较低。分析原因是，较年轻的患者其肠道恢复能力较年长患者恢复能力较好。同时，在本研究中，胃癌患者相比大肠癌患者，其营养不良发生概率较高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。研究[10]表明，相对于大肠癌患者，胃癌患者行胃部切除，由于食欲及消化功能变弱，导致胃癌患者术后营养不良发生率较高。手术和化疗会给患者带来一定程度的疼痛，影响患者的食欲，会间接造成患者营养不良。研究表明，化疗药物杀死癌细胞的同时会损伤正常细胞，导致患者出现纳差、呕吐等消化道反应，进一步加剧患者营养不良[11]。本研究结果显示，化疗患者引起的消化道反应是影响患者营养不良的相关因素，差异具有统计学意义（P＜0.05）。化疗药中高浓度药物会对胃动脉造成一定刺激，导致患者出现疼痛的状况，进而影响食欲。在本研究中，疼痛是患者营养不良的影响因素，差异具有一定的统计学意义（P＜0.05）。
4 护理对策
4.1制定针对性干预措施，给予患者营养支持
营养支持采用肠内营养和肠外营养相结合的方式。针对无法经口进食的患者给予其肠外营养支持，将营养液（包括脂肪、维生素、蛋白质、无机盐、糖类及水）经过静脉输注到患者体内，以补充人体所需。肠内营养支持包括(1)通过鼻饲管直接将营养液注入体内，使机体吸收快，主要适应于短期患者。(2)经胃肠造口:通过导管将能全力注入胃肠道，由于能全力中纤维素较多，因此可促进胃肠蠕动，主要适用于长期病情程度重的患者[12]。研究[9] 表明，胃肠癌化疗患者多数存在营养不良, 患者术后化疗同时给予肠外营养能够减少不良反应, 提高生活质量。严蔚[13]采取责任制护理小组模式对胃癌术后患者实施肠内营养干预, 结果显示，患者术后肠内营养干预可改善患者的营养状况, 降低患者术后不良症状。
4.2对患者进行术前营养风险评估
牛瑞芳等[14]调查研究表明，胃肠癌患者术前无营养风险的患者较有营养风险的患者，其术后体质指数及血清白蛋白等指标变化不明显。故在手术前对具有营养风险的患者进行营养支持，可有效改善患者术后胃肠道功能及营养不良的状况[8]。早期筛查好确定患者的营养不良并及时实施营养干预可改善患者的营养状况，并且可改善抗肿瘤的治疗结局[15]。通过对患者营养状况评估，记录患者身高、体重、病史等资料，根据患者营养风险评估结果，给患者制定针对性营养处方（包括常规性饮食、肠内营养等）。
4.3 强化患者营养健康教育，使患者及家属认识到营养治疗重要性
营养教育是通过改变患者的饮食行为从而达到改善营养状况为目标的一种教育活动。可通过评估患者饮食习惯，制订合理的饮食食谱，同时让患者和家属充分认识到营养治疗的重要性。高留节等[16]针对结直肠癌患者实施营养教育联合口服肠内营养补充治疗，可改善患者体质量、血液营养指标，减少骨髓抑制剂化疗相关不良反应的发生，从而改善患者生活质量。指导患者日常营养支持，包括规定患者少食多餐，且食用富含维生素及蛋白质等食物;如果是食管癌患者，指导患者多食用半流质食物，严禁食用坚硬、辛辣及油炸等食物，避免造成食道黏膜损伤[17]。
4.4缓解患者疼痛，帮助其转移注意力，疏导其负性情绪
指导患者正确转移注意力的方式，例如看电视、听音乐等。告知患者疾病相关知识、化疗可能产生的副作用、化疗的效果、预后情况等，增强患者占胜病魔的信心，鼓励其以积极的心态接受治疗，尽可能使患者获得更多的社会支持，包括亲属、朋友的关心等，使患者拥有活下去的动力和信念。闫六六等[18]研究表明，疏导患者负性情绪与相关健康教育可帮助患者了解疾病知识以及化疗作用，疼痛护理可促进患者疼痛的减轻，从而缓解负性情绪，使患者积极配合化疗工作。
综上所述，通过对胃肠癌术后化疗患者进行现况调查，了解到患者在化疗期间多数处于营养不良的状态，化疗药物引起的消化道反应疼痛以及肿瘤类型是影响患者化疗期间营养不佳的相关因素。采用循证护理的方法，在查阅文献后，拟订相关护理对策，即给予胃肠癌术后化疗患者肠内营养支持、强化营养健康教育、缓解化疗期间患者疼痛，转移患者注意力，以及在胃肠癌患者术前进行营养风险评估并实施针对性的营养干预均可改善胃肠癌术后化疗患者营养不佳的状况，进而改善患者生活质量和治疗结局。
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第一作者简介：唐若玲，女，本科，护师。研究方向：胃肠外科护理，Tel：18874156349
通讯作者：彭欢，女，硕士，副主任护师。研究方向：胃肠外科护理、护理管理。E-Mail：442196823@qq.com