肖莹楠1， 原晓风2通讯作者
1、长春中医药大学中医学院，吉林 长春 130000；
2、长春中医药大学附属医院儿科，吉林 长春 130021
摘要：儿童难治性肾病综合征是肾系疾病中常见的疾病之一，西医治疗主要以激素疗法结合免疫抑制剂为主，副反应较多。目前有研究表明中西医结合治疗RNS取得良好疗效，本次研究对中西医结合治疗进展进行综述。
关键词：难治性肾病综合征 中西医结合 综述
肾病综合征是由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，主要表现为大量蛋白从尿液中丢失，肾脏功能受损。原发性肾病综合征经常规糖皮质激素治疗后，病情未经缓解，或病情出现反复，迁延难愈，进一步发展成为难治性肾病综合征（RNS），其发病率约占原发性NS的25%-40%[1]。现代医学治疗RNS的主要通过激素疗法结合免疫抑制剂为主[2]，口服时间长，副作用大，疗效却因人而异。目前有研究表明中西医结合治疗RNS取得良好疗效，本次研究对中西医结合治疗进展进行综述。
1中医药辨证结合激素使用
国医大师郑新治[3]认为激素和免疫抑制剂使用不规范也是患儿由原发性肾病走向难治性肾病的重要因素。他着重将激素治疗分为3期，即激素初治期、减量期、维持剂量或停用期。初治期应用知柏地黄汤、二至丸加减，以达滋阴降火之功，滋阴药物能保护肾上腺皮质功能，拮抗外源性激素对肾上腺皮质功能的抑制作用；减量期以参芪地黄汤加减益气健脾固肾，阴阳双补；后期以真武汤、济生肾气丸、实脾饮等加减以温肾阳，可兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的作用，防止病情反跳。
汪受传[4]认为小儿激素依赖型患儿常见的病机演变为初起时多属脾肾阳虚，继而阴液耗伤，虚火上炎，激素减撤过程中则进一步出现气虚、阳虚、阴阳两虚的证候。治疗时以扶正培本、调补阴阳为基调，采用分阶段治疗方法。初期重用温阳利水法，选用方选苓桂术甘汤合真武汤加减使真阳渐壮；滋阴降火法选用知柏地黄丸加减，以生地易熟地，加以清热凉血；激素减退期以益阴温阳为主，以右归丸合六味地黄丸加减为主方，固本培元以防止反跳。
又因小儿肺常不足，激素耗损气血，易导致肺气卫表不固，常加用桂枝龙骨牡蛎汤合玉屏风散加减，防止外感，减少复发的机率。
丁樱[5]提出激素-中药序贯疗法，由于激素类似阳刚燥热之中药，认为小儿肾病在使用激素后，会刺激机体呈现出阳虚水泛、阴虚火旺、气阴两亏、阳气虚弱的演变规律；在未用或使用激素早期（2 周），表现为脾肾阳虚或脾虚湿困，证属阳虚水泛，治宜温阳益气、化瘀利水，选用肾病序贯Ⅰ号方；在足量使用激素两周以后或长期使用激素阶段则表现出肝肾阴虚、虚火内盛，证属阴虚火旺，治宜滋阴清热、温补肾气，选用肾病序贯Ⅱ号方；在激素减药阶段，患儿则由阴虚火旺转为气阴两亏之证，治宜益气固肾，兼气阴双补，选用肾病序贯Ⅲ号方；而在激素小剂量维持阶段，则出现阳气虚弱之证，治宜温肾助阳。
刘春莹[6]强调中西医治疗可以增加疗效，同时可以预防激素和免疫抑制剂的毒副作用。早期由于大量激素的应用，小儿乃纯阳之体，在此期多表现为阴虚内热，常用知母、黄柏、赤芍等滋阴清热之品以减轻激素副作用；在中期及激素减量期，此期多表现为气阴两虚，常加用参芪地黄汤；在少量激素维持期，认为此时以提高免疫力为主，防止外感复发，常以玉屏风散为基础方进行加减。
李素卿[7]在治疗上常将中医辩证治疗与现代药理学相结合，针对典型症状选择用药。在水肿期重用黄芪，黄芪能以多靶点、多通道改善肾脏滤过膜功能、有效减少尿蛋白排泄，调节免疫和保护肾脏功能[8]；高脂血症时重用丹参，丹参酮能抑制内源性胆固醇合成，降低脂质代谢酶的活性以此改善脂代谢紊乱[9]；低蛋白血症时重用芡实,芡实可改善肾小球基底膜的通透性，降低蛋白的漏出[10]。
焦宏丽等[11]激素治疗配合中医辩证观察临床疗效，药方组成:扁豆、茯苓、黄芪、川芎、厚朴、薏苡仁、当归、白术、牛膝、车前子、泽泻。阴虚湿热型，加石解、生地；脾肾阳虚型加干姜、熟附子；风邪外袭型加桂枝、麻黄；热重加连翘、银花；瘀水交阻型加益母草、丹参；脾肾气虚者加砂仁、淮山药。对照常规激素治疗，治疗效果、治疗前后差异均有对比意义（P<0.05）。刘婷婷[12]观察中医辨证联合激素治疗的临床疗效，辩证运用参苓白术散、参芪地黄汤、祛湿汤、藿香正气散、黄连温胆汤和平胃散加减、苓桂术甘汤和真武汤加减等方剂，研究表明观察组的不良反应发生率、总体有效率均高于对照组。
2中药单方联合激素+免疫抑制剂
袁斌等[13]对 115 例 RNS 患儿采用 CTX 冲击治疗（方法：CTX 剂量8～15mg/kg·d，每月 1 次，8 次后改为每 3 月 1 次，总共 10 次），另外辅以激素等常规治疗，其中 44 例在此基础上加用中药汤剂（太子参、白术、黄芪、茯苓、猪苓、黄精、陈皮、白芍、山茱萸、凤尾草、谷芽等）；治疗 8 周后，两组尿蛋白均100%转阴，但副反应中西医结合治疗组明显减少，胃肠道反应分别为 32.4%、13.6%，骨髓抑制分别为 50.7%、2.3%，肝功能损害分别为 4.2%、0%；结果表明中药联合激素+环磷酰胺能有效改善尿蛋白并明显减轻副反应。
张翼等[14]将 64 例 RNS 患儿随机平均分成 2 组，其中西药组给予 MMF（0.5g/次，每日 2 次，连续使用半年后减量为 0.5g/次，每日 1 次，维持 1 年）、甲泼尼松（40mg/天，持续 2 个月后减至 8～16mg/天，持续 4 个月，再减至 4mg/天，维持1 年），同时辅以对症支持治疗，中西医结合组则在此基础上加用黑地黄汤（熟地、生地、山茱萸、黄精、白术、人中黄、白花蛇舌草、五味子、苍术、甘草）加减，日服 1 剂，每月连服 2 周，持续 1 年；治疗结束后西药组、中西医结合组两组有效率分别为 68.8%、84.4%，复发率分别为 12.5%、6.2%，不良反应发生率为 18.8%、9.4%，差异均有统计学意义，同时相关指标（24h 尿蛋白、ALB、Cr、TG）的改善中西医结合组也明显占优。
鲁艳芳等[15]对经治的 28 例 RNS 患儿采取回顾性研究，比较采用常规西药（激素、免疫抑制剂等）治疗 1 年和加用中药温阳活血利水方治疗 1 年后两者的疗效，结果加用温阳活血利水方（黄芪、当归、熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、芡实、金樱子、川芎等）1 年后完全缓解 21 例，部分缓解 5 例，总有效率达 92.86%，且复发次数明显减少，相关指标（血浆白蛋白、总蛋白、总胆固醇）均有改善，与单用西药治疗相比，差异有统计学意义。
3结语
综上所述，中西医结合治疗儿童RNS的疗效得到众多医家的认可，中医辩证结合激素治疗能增强疗效、减少副作用和口服激素的时间。仍存在的问题：1）缺乏中医药辨证治疗临床指南；2）临床疗效研究的质量不高，没有统一的中医疗效标准和规范实验室观察指标；3）缺乏多中心、大样本、前瞻性的研究，研究的目的不统一，没有明确性。因此，中医药在未来RNS的研究应该开展多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究，充分挖掘中西医结合治疗RNS的优势，使更多的患儿受益。
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