段雷
成都市金堂县妇幼保健院 四川成都 610400
宫腔镜手术主要指的是利用一根镜子伸到宫腔里面通过可视化技术展开的一种微创手术。宫腔镜可以清楚的直接观察宫腔内部结构和病变，能够对子宫腔内部的疾病进行有效的诊断并治疗，帮助患者消除病痛。随着医疗服务水平的提高，宫腔镜手术在各级医 院，尤其是基层医院已经广泛开展。宫腔镜手术相关并发症发生率一般较低，但有的并发症仍可能危及患者生命。在进行宫腔镜手术之前需要采用麻醉，缓解在手术中的疼痛，那么哪些情况下可以做宫腔镜呢？哪些情况又不能做宫腔镜呢？宫腔镜在麻醉前有哪些注意事项呢？宫腔镜的麻醉方式的选择有哪些呢？宫腔镜的常见的并发症又有哪些？
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一、宫腔镜手术的适应症
1.异常子宫出血的诊治；2.宫腔粘连诊治；3.查看宫内节育器的位置及取出；4.对异常子宫输卵管造影的进一步检查；5.超声检查异常宫腔回声及占位性病变的进一步检查；6.不孕症患者进行宫内检查；7.利用宫腔镜行清宫手术。
二、宫腔镜手术的禁忌症
（一）体温>37.3℃；（二）宫内有活胎并想继续怀孕下去的；(三)子宫发生大出血、或者重度贫血；（四）生殖道或者盆腔里有炎症；（五）最近发生过子宫穿孔；（六）宫腔非常小或宫颈管很窄、硬、扩张不起； （七）患有浸润性宫颈癌或者生殖道结核没有正规抗结核治疗；（八）严重的合并症不能承受手术和麻醉；（九）无陪同或监护人者；（十）有麻醉药物过敏者；（十一）禁食禁饮时间不够、肠道有梗阻或者胃潴留；（十二）凝血功能障碍。
三、宫腔镜手术麻醉前需要注意哪些事项？
1.做好术前准备
施行宫腔镜手术需要有相关人员的参与，主要人员包括具备资质和能力的手术医师、麻醉科医师、巡回护士以及宫腔镜辅助护士。而且与麻醉和手术相关的物品、设备、药品都需要准备和检查。
（一）麻醉前的准备。要求准备：①氧气；②麻醉机、监护仪、麻醉深度监测仪、血气分析仪、解决困难气道的工具、除颤仪等仪器设备；④ 常用的麻醉药品和急救药品。
（二）宫腔镜操作系统。包括电外科手术系统和膨宫灌流系统两部。手术操作系统包括显示器、冷光源、光导纤维、摄录像装置。灌流监测系统是用于向子宫腔内灌注膨宫介质，通过调控灌流压力、灌流速度，来扩大子宫腔内术野和增加清晰度，以利于子宫腔内的操作。
（三）宫腔镜的电外科手术系统。要求采用性能好、安全系数大、具有报警功能的电刀、电凝。
（四）膨宫介质。
2.麻醉前评估
(1)术前询问病史。麻醉科医师应查看患者，询问病史，了解患者肥胖、月经、生育、手术、麻醉、用药及过敏、家族以及心身疾病等病史和治疗等情况。
(2)完善患者的体格检查和辅助检查。除了一般体格检查和妇科专科查体外，还应进行麻醉专科检查，包括困难气道的判断、通气功能如何、脊柱与神经系统检查等。
(3)病情评估分级。进行ASA分级和心功能分级。对ASA分级≥Ⅲ级患者，应综合评估患者心脏和肺的功能及其对手术麻醉耐受能力。
3.术前告知。告知患者和家属提前做好心理准备，减轻紧张情绪，告知术前不吃东西不喝水、术后的恢复注意事项以及出院相关注意事项。通常要求手术前不吃固体食物6～8h，术前不喝清饮料2h。如遇到有明显腹胀、恶心呕吐、糖尿病等特殊的患者，应延长不吃东西不喝水的时间，以避免反流误吸。
4.麻醉方式的选择
由于手术操作都会发生不同程度的应激反应，宫腔镜手术也不例外。其相关的应激反应主要与手术刺激部位和强度有关，多见于阴道置入器械、扩张子宫颈以及子宫腔内操作等，以及牵拉和扩张子宫，刺激了支配子宫的植物神经，引起的牵拉反应。主要表现为患者手术中身体扭动、血压下降、心率减慢、心律失常最严重心搏骤停等。所以，应根据患者病情好坏、手术方式以及手术的时间长短选择合适的麻醉方式。
(1)宫腔镜手术时间较短。常用药物短效镇静药进行深度镇静。
(2)宫腔镜手术时间长。子宫腔黏连、狭窄、暴露困难的患者，推荐使用喉罩或气管插管全身麻醉。
(3)高风险患者。对于有严重心肺疾病、困难气道(通气和换气困难)、肥胖或有反流误吸高风险的患者，推荐住院择期行宫腔镜手术或检查，采用气管插管全身麻醉，并做好紧急气道和急救准备。
(4)其他。其他麻醉方式有宫颈旁阻滞，椎管内麻醉等，由于椎管内麻醉后患者下肢肌力恢复时间较长，应用受限。
四、宫腔镜常见并发症的防治
(1)机械性损伤
宫颈撕裂或子宫穿孔。如果发生损伤，应该立即停止手术操作。如果患者出血较少，可给予促宫缩的药物和抗生素进行观察观察，如果出血较多，或者疑有邻近脏器穿孔，应立即中转腹腔镜检查或剖腹探查术。
(2)出血
术后少量出血属正常情况，术后大出血常因宫颈管裂伤、子宫收缩不良、止血不彻底等引起，可通过缩宫剂、止血药、明胶海绵塞入宫腔或重新电凝、激光止血、
(3)水中毒
宫腔镜因为使用大量灌流液，灌洗液会被吸收进入血液，即可导致血管里的容量增多和低钠血症，严重的患者甚至有可能发生急性左心衰和肺水肿。为预防水中毒的发生，手术中应把灌流的液体的压力减小，尽可能的缩短手术的时间。如果发生水中毒的话，应马上中止手术，给予吸氧、呋塞米、还有补充钠离子，纠正电解质失调。