庞彩云 常小芳 杨丽梅 赵丽君 赵爱军
（乐亭县中医医院 河北 唐山 063600）
【摘要】 病案是临床实践中的工作归纳与总结，许多重要的医学内容包含其中，它可以提供必要的医疗证据，以佐证疾病发病的演变过程及最终预后，亦可以提供法律依据尤其是医疗纠纷发生时。病案在临床医学、疾病预防控制、临床带教、医院管理等方面的地位更为突出且重要。不断发展的医院规模使得病案的数量亦在逐年增加，病案的保管难度亦随之增加，所以只有科学有效的提高病案质量的管理才能更好的保证病案的完整性、真实性、客观性。近年来随电子信息技术的发展成熟，在医院病案管理领域中电子信息技术亦逐渐普遍应用且应用效果评价良好。由此，本文就我院病案管理中应用电子信息技术的情况进行了分析。现报告如下。
１ 资料与方法
1.1 一般资料：选取2020年1月-10月期间我院归档病案2000份为研究对象，管理均采用电子信息技术。
1.2 方法：所有归档病案在病案管理时采用电子信息技术管理，操作如下：（1）信息数据库建立：系统整合医院信息，首页信息数据由医院病案室管理人员对归档病案建立，对未记录的极少量信息由临床医护在出院时补充，减少人员操作，降低重复录入。（2）传输病案信息：辅助科室的报告单通过局域网传输至病案室，按项目、时间、分类依次将报告单在A４纸上打印归档并装订整齐，作为科研及数据比较的依据。患者的报告单可从自助机输入就诊号或住院号直接打印。（3）各科室间信息化借阅：通过建立的电子查阅系统发查阅申请，经病案室审批查阅后，在规定时间内进行病案查阅，超时查阅权限系统自动关闭。（4）在线编码病案：由临床医生在系统中与现有的编码库进行关联录入中西医诊断、治疗途径，手术方式等（若无对应编码备注说明）。（5）严控质量：建立病案线上实时查阅功能，健全自动检测病案完整性的质量监督系统，实时提示有缺陷病案的错误，使医疗人员能通过系统反馈，借鉴存有海量规范的病案模板，书写完整病案。
1.3 评价指标：（1）对录入首页、病案复印、完成借阅进行观察记录观察。（2）据实际情况制定满意度调查表，病案管理2个月后任意点名各临床医护人员，对制定的15项条款，采用百分制进行满意度评分，分高者满意度高。
２ 结 果
病案管理中应用电子信息技术管理后病案录入首页时间、病案复印时间、完成借阅时间显著缩短，节省了大量的人力物力。
通过电子病历HIS系统，医院质控人员能够在其中查看辅助科室的化验单、报告单，院内实现了跨科室联合会诊，能够发现各临床科室病历不规范书写的地方，病案室通过电子信息技术更有针对性的对病案质量进行检查，实现了病案管理的一体化。医院通过电子信息技术系统，病案管理中可以根据发现的问题自定义制定质控规则，以满足医院对病案的管理。病案管理应用电子信息技术管理后各临床医护人员满意度评分为（90 ± 5）分，满意度高。
３ 讨 论
纸质版病案多为医疗人员手动书写的，漏写、涂改等问题时有发生，给查阅造成难度。纸质版病案占空间大，随时间延长其完整性常因丢失、破损遭到破坏，管理效果不佳。因此，采用高效准确的管理方式来取代纸质版病案管理意义重大。
病案管理应用电子信息技术是将病案通过计算机系进行线上归档管理，使实时查阅与共享功能能够实行。当前，病案管理应用电子信息技术其优势表现在：（1）实时监管，防错纠错：电子信息技术可自动监管录入的病案，标记错误地方并及时对话框通知医护人员进行整改。（2）工作效率及质量高：医护人员可以通过海量正规的病例模板借鉴书写，使病案书写由繁重变得轻松，治疗患者时间更多一些，工作效率高、质量高。（3）实时共享化查阅：医护人员通过查阅借阅病案系统，通过住院号或病案ID号可以随时查阅患者信息，能在最短时间内对患者病情进行理解分析，纸质病案会有的遗失、破损现象不会发生，安全高效。（4）录入与存储：由病案室人员将病案按项目时间顺序进行录入、归档，信息重复性少，病案记录准确性高。纸质病案受潮模糊、破损等问题电子病案存储能有效规避，图像保存好，病案的完整性和真实性高。电子病案可以极大降低库房使用[1]。（5）快速便捷复印：病案传统复印，一般是病案室找出病案后逐页复印，更耗时，易模糊，工作质量与效率低；而电子病案只需从数据库内调取打印即可，打印文件清晰，方便医疗人员观看，提升效率[2]。
本报告结果显示应用电子信息技术管理后病案效果好，效率提升快、满意度高，医疗人员查阅、复印便利。但目前，病案管理中应用电子信息技术仍存在一定的不足：（1）应用电子信息技术管理体系尚未成熟，系统会因为开发商的不同，录入、查阅、存储等方面的衔接出现断层而中断，导致病案回收不及时。（2）因局域网病毒的入侵可能会导致病案瘫痪或泄露患者隐私，使病案安全及保密风险升高。所以，在病案管理应用电子信息技术的同时，医院应在培训病案室人员专业技能的同时严格要求并规范病案录入、归档等操作，签订保密协议，高度重视医疗人员安全意识教育。
综上所述，病案管理中应用电子信息技术效果显著，病案管理效率提升快，临床医护人员查阅便利，临床医护人员满意指数高。
参 考 文 献
［1］ 叶全富，舒婷.基于电子病历系统的医疗质量评价现状与趋势探讨［J］.中华医院管理杂志，2018，34（7）：560-563.
［2］ 韦丽群.实施电子病历系统对病案质量影响的研究［J］.中国病案，2018，19（2）：20-22.