刘炜
北京大学第六医院 北京 100191
北京大学精神卫生研究所 北京 100191
【摘要】精神分裂症是精神科常见的重型精神疾病，普遍存在广泛的认知功能损害，给患者的工作生活造成了极大的障碍。有效的认知评估工具对于精神分裂症的认知评估至关重要，对于疾病治疗及患者的功能恢复同样具有重要的意义。本文对目前常用的精神分裂症成套神经心理评估工具进行综述。
【关键词】精神分裂症；认知功能损害；神经心理测验
精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。病程多迁延，反复发作，预后较差 [1]。20世纪70年代初，Gallhofer首先提出精神分裂症除了阳性症状和阴性症状外，还存在认知功能障碍[2]。认知功能障碍是精神分裂症的核心症状之一，包括神经认知和社会认知两个方面，患者在其他精神病性症状出现之前就会出现认知功能受损，且贯穿于疾病全程[3]。国外研究发现，85%的精神分裂症患者存在认知功能损害，主要表现在信息处理速度、学习、记忆力、注意力、推理能力、语言流畅性、执行功能及社会认知等多个方面[4-6]。国内研究者对于不同疾病期的精神分裂症患者研究发现，精神分裂症患者在各项认知功能评估中的表现均差于正常人群，在注意/警觉性、精细运动能力、学习能力、工作记忆、信息处理速度、言语流畅性、推理和问题解决、执行功能以及社会认知等方面存在广泛的认知功能受损[7-10]。
认知功能涉及记忆、注意、语言、视空间、执行功能、计算和理解判断等多个认知方面[11-12]。认知功能损害对于患者的治疗依存性、社会功能、人际交往等方面会产生严重的不良影响，且会影响患者的长期预后。因此，正确识别和评估精神分裂症患者认知功能损害的类型及严重程度，是治疗及功能恢复的重要前提。本文对于目前常用的精神分裂症成套神经心理评估工具进行概述，期望为精神分裂症认知功能评估提供一定的参考。
1神经心理测验概述
神经心理测验是在现代心理测验上发展起来的，用于脑功能评估的一类心理测验方法，神经心理测验评估的心理或行为的范围很广，包括感觉、知觉、运动、言语、注意、记忆和思维等，涉及脑功能的各个方面[13]。神经心理测验依照不同特点有多种分类方法，临床上一般分为单项测验和成套测验。单项神经心理测验主要测量一种神经心理功能，如测量工作记忆、信息处理速度或精细运动能力的测验。单项神经心理测验测试时间短，施测较为省时省力，但是获得的关于认知功能的信息有限。成套神经心理测验由多个不同形式和类型的分测验组成，可以测量多种神经心理功能[14]。成套测验一般耗时较长，可得到关于认知功能的较全面信息。
2精神分裂症常用的成套神经心理测验
2.1精神分裂症认知功能简明成套测验（BACS）
精神分裂症认知功能简明成套测验（Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia，BACS）由杜克大学医学中心Keefe教授开发编制，专门用于评估精神分裂症认知功能。BACS包括6个维度，7个分测验：（1）言语记忆维度：言语记忆测验（VM），测试时需受试者听记特定的词，并进行回忆；（2）工作记忆维度：数字序列测验（DS），测试时需受试者听一组数字，然后按照从小到大的顺序进行重复；（3）运动速度维度：代币运动任务（TM），测试时需受试者在规定时间内拣起代币并放进容器中；（4）注意力与信息处理速度维度：符号编码测验（SC），测试时需受试者在规定时间内完成数字符号配对任务；（5）言语流畅性维度：语义流畅性测验（CF）,要求受试者在规定时间内说出尽可能多的词汇；字词流畅性测验（WF），受试者需按要求用两个不同的字组词；（6）执行功能维度：伦敦塔测验（TL），要求受试者观察图片，完成相应的测验任务。崔界峰等人对BACS中文版的临床信效度进行了检验，重测信度（ICC）为0.65-0.92（均P＜0.01）。内部一致性方除伦敦塔与语义流畅性之间相关性无统计学意义外，其余各分测验及各分测验与总分之间均呈现一定程度的相关性。效度方面，BACS与标准成套测验的相关性为0.76，因素分析结果显示BACS有3个因子，具有较好的校标效度和结构效度[15]。国内其他研究者对BACS的信效度也进行了研究验证，结果同样表明BACS中文版具有较好的信效度，可以作为测量精神分裂症认知功能的一个有效工具[16]。BACS施测时间短，操作简便，一般可在30分钟以内完成，一定程度上可以减少被试长时间测验所产生的消极情绪。荣蓓等人采用BACS评估了精神分裂症患者组及正常对照组人群的认知功能，研究显示精神分裂症患者组6个维度的得分显著低于对照组，精神分裂症患者存在显著的认知功能损害[17]。
2.2 霍-里成套神经心理测验（成人版）（HRB）
霍-里成套神经心理测验（Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery，HRB）最初版本由Ward. C. Halstead于1947年编制，之后与Ralph. M. Reitan合作陆续发展出儿童式（9-14岁）和幼儿式（5-8岁）。本文主要介绍适用于15岁以上的HRB测验成人版本。HRB测验成人版共包括十个分测验：分别为侧性优势检查（判别大脑优势半球）、失语检查（鉴别各类失语症）、握力检查（比较例手与非利手握力）、范畴测验（测验概念形成能力）、手指敲击测验（评估精细运动速度）、语言声音知觉测验（评估注意力、听觉与视觉相联系的能力）、连线测验（测验识数、字母意义、顺序关系及序列转换的能力）、触觉操作测验（测验触觉、运动觉、上肢协调能力，手写动作及空间结构能力）、音乐节律测验（评估警觉性、注意力及分辨不同节律顺序的能力）、感知觉障碍检查（评估感知觉障碍）。HRB测验信效度良好，中文版本的修订及常模制定由龚耀先主持完成，HRB中文版每一个分测验均有不同的划界分常模，受试者完成测验后按照性别和年龄确定划界分，并计算神经损伤指数（DQ），依照损伤指数判断各维度的神经损伤程度，损伤指数越高，表示损伤越严重[18]。HRB部分分测验需要特定仪器或工具完成，测验耗时较长，一定程度上限制了其在临床的广泛应用。陈伟等人采用HRB测验对于精神分裂症患者的神经心理特征进行了研究，研究显示76例精神分裂症患者中DQ异常的患者共37例，阳性精神分裂分裂症中、重度神经损伤患者的占比多于阴性精神分裂症，表明HR成套测验作为一个传统的诊断颅脑损伤程度的神经心理测验的基础上，也可以做为区分精神分裂症类型的有效方法之一[19]。
2.3重复性成套神经心理状态测验（RBANS）
重复性成套神经心理状态测验（Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status，RBANS）由Randolph C于1998年编制，共有5个认知维度，12个分测验：注意（数字广度和编码测验）、言语（图画命名和语义流畅性测验）、视觉广度（图形临摹和线条定位测验）、即刻记忆（词汇学习和故事复述测验）、延迟记忆（词汇回忆、词汇再识、故事回忆及图形回忆测验）。张保华等人对RBANS中文版的信效度进行了研究验证，结果显示除言语功能和视觉广度外，总量表和其余分量表的内部一致性信度均在0.7以上，总量表的重测信度达到了0.90。以简易韦氏成人智力测验和韦氏记忆测验为校标，显示量表具有较好的校标效度，验证性因子分析表明量表的结构效度也较好[20]。王静华等人对RBANS在精神分裂症患者中的信度和效度也进行了初步研究，研究显示量表的重测信度ICC为0.877，以WHO-BCAI和Stroop测验为校标，量表具有较好的校标效度[21]，说明RBANS是一个信效度较好的认知功能评定工具，可作为精神分裂症患者认知功能水平的评定和筛查工具。RBANS可以对认知功能做总体评价，完成测验一般需要20-30分钟，具有快速、有效、易操作等优点，但国内目前还没有标准化常模,因此进行结果解释时存在一定不便。宋煜青等人采用RBANS对抑郁症患者和精神分裂症患者研究发现，精神分裂症患者即刻记忆、视觉广度、注意力和延时记忆的评分都显著低于正常对照，延时记忆、线条定位和词汇回忆评分低于抑郁症患者，表明精神分裂症患者存在广泛的认知功能损害，并且相对于抑郁症患者，精神分裂症患者的认知损害更加严重[12]。
2 .4精神分裂症认知功能成套测验-共识版（MCCB）
精神分裂症认知功能成套测验-共识版（MATRIC Consensus Cognitive Battery，MCCB）源于美国国立精神卫生研究院于2003年启动的改善精神分裂症认知功能的测量与治疗研究（Measurement and Treatment Research to Improve Cognition In Schizophrenia， MATRICS）计划，该计划通过专家共识和临床测试，最终从90多个测验中选定了10个分测验组成了MCCB。北京大学精神卫生研究所于2008年牵头组织成立了MATRICS中国工作组，进行了MCCB中文版本的中国常模制定、信效度验证等工作。英文原版测验中字母数字广度分测验因跨文化问题不适合中国人群而被舍弃，因此最终的MCCB中文版包括7个认知维度，9项分测验，具体如下：处理速度维度（连线测验A、符号编码及范畴流畅测验（动物命名）），注意/警觉性维度（持续操作测验-相同配对版），工作记忆维度（空间广度测验），词语学习及记忆维度（霍普金斯词语学习测验-修订版），视觉学习和记忆维度（简短视觉空间记忆测验-修订版），推理和问题解决能力维度（迷宫分测验），社会认知维度（Mayer-Salovey-Caruso情绪智商分测验）。MCCB中文版具有良好的信效度，绝大部分分测验的内部一致性信度均在0.8以上，重测信度良好，所有ICC均大于0.70。MCCB各项分测验均经过了严格的筛选和评估，使得量表具有良好的内容效度。探索性和验证性因子分析表明量表的结构效度良好。研究者将MCCB中国正常人群常模的认知测评结果与精神分裂症人群的认知测评结果进行比较，以验证MCCB在中国精神分裂症人群中的校标效度，结果表明MCCB各分测验在所测常模组及精神分裂症样本组中有具有良好的区分作用，校标效度良好[22]。MCCB是常模参照的标准化测量工具，建立了全国性的标准化常模，完成测试后根据受试者的测验原始分及人口学因素参照常模进行解释，可得出受试者的认知功能状况。同其他工具相比，MCCB具有全面、高效、敏感性高等优点，除了在临床上具有广泛的应用前景，也为精神分裂症认知功能的相关研究提供了标准的结局性测量方法，其测验时间较长，一般完成整套测验需要1.5小时左右。姚明荣等人采用MCCB对首发及慢性精神分裂症患者的认知功能损害特征进行了分析研究，结果表明相对于健康对照组，首发及慢性精神分裂症患者在MCCB中的运动速度、注意、工作记忆、言语学习和记忆、视觉学习和记忆、推理和问题解决、社会认知等领域均存在受损 [23]。
刘家明将MCCB应用于首发精神分裂症患者人群，研究显示首发精神裂症患者在工作记忆和社会认知方面损害较慢性精神分裂症患者轻，首发和慢性精神分裂症患者较正常人群在认知功能方面均存在损害[24]。
2.5 精神分裂症认知功能评定量表中文版（SCoRS）
精神分裂症认知功能评定量表（Schizophrenia Cognition Rating Scale，SCoRS）由杜克大学医学中心Richard Keefe等人编制，是一种新的基于会谈的精神分裂症认知功能评测量表。SCoRS可用于评定患者认知功能及日常功能损害程度，也可作为认知功能损害的筛查工具，包括注意力、记忆力、动作技能、语言及问题解决等认知能力。SCoRS需患者、知情者、评定者分别进行评定，需对20个关于患者日常生活中的问题进行评定并分别给出总体评分，最后评定者结合患者及知情者的评分对认知功能损害的总体印象给出一个总分。知情者量表和评定者量表应在患者量表评定的前、后一周之内完成。郝世胜等人对SCoRS进行了翻译修订及信效度验证，研究显示量表的内部一致性信度为0.963，量表评定者间一致性也较好。因素分析得到3个因子，因子1反映神经认知功能状态，因子2反映社会认知功能状态，因子3反映日常生活功能状态，说明量表可以较全面的反映患者的认知及社会功能状态。SCoRS自评分、知情者评分、评定者评分与PSP及 BACS各项得分之间均呈显著相关性。研究表明SCoRS中文版具有较好的信效度，适用于汉语地区精神分裂症患者认知功能损害的评估[25]。SCoRS筛查方便且易于操作，适用于临床及相关研究。陈红英等人对精神分裂症认知功能评测量表(SCoRS)、韦氏成人智力量表(WAIS-RC)和韦氏记忆量表(WMS)作相关分析并评估了SCoRS在国内的适用，研究表明SCoRS可以对精神分裂症患者的记忆及执行功能作出有力评估,能较好反映患者认知功能及生活功能状态,且简便易行,有较好适用性[26]。
3 结论
精神分裂症是精神科常见的一种重型精神疾病，认知功能损害是其核心症状之一，与患者社会功能和治疗依从性下降关系密切，可增加致残率和复发率，影响患者的生活质量及其社会适应功能[27]。因此临床当中对于精神分裂症认知功能损害进行评估具有重要意义。
本文对目前常用的精神分裂症成套认知评估工具进行了综述，每种测评工具都有其各自的优缺点，可根据临床需求选择最适合的测验进行使用。此外，除了专门为研究神经心理学而设计的神经心理测验之外，许多常用心理测验，如智力测验、记忆测验和投射测验等均可用作神经心理测验[14]，如韦氏成人智力测验、临床记忆测验等。随着学界对于精神分裂症认知功能损害越来越深入的研究和重视，未来必将会发展出更多优秀的认知评估技术和工具，对于精神分裂症患者的治疗及康复发挥重要的作用。
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