程静
成都市公共卫生临床医疗中心 四川省 610000
摘要:目的探究艾滋病合并结核性脑膜炎患者的临床特征，提高对疾病的认识，为临床及早识别该类患者提供依据。方法回顾分析2020年1月至2020年12月我科收治的40例艾滋病合并结核性脑膜炎患者的临床资料。结果40例艾滋病合并结核性脑膜炎的患者临床症状不典型，不同程度的发热、头疼、呕吐及脑膜刺激征，同时均有多种合并症，HIV相关指标如下所示：CD4+水平是2-591，平均值是（231.12±12.45）；CD4+/CD8+水平是0.03-1.99，平均值是（1.01±0.23），不具特异性。脑脊液检查4例为结核菌X-PERT快速检测阳性，其中有1例利福平突变基因阳性；3例为BAC（培养）：分枝杆菌培养阳性；5例为结核菌X-PERT快速检测阳性及BAC（培养）：分枝杆菌培养阳性。结论艾滋病合并结核性脑膜炎患者临床表现不具有特异性，病情进展快，预后差，具有较高的致残率、致死率，行脑脊液检查有助于早期诊断，多采用个体化抗结核联合激素治疗，进一步改善患者预后。
关键词：艾滋病；结核性脑膜炎；临床特征；症状；
前言
目前，艾滋病已成为严重威胁我国公众健康的重要公共卫生问题[1]，可造成严重机会性感染，如中枢神经系统感染。其中结核性脑膜炎是艾滋病人群最常见的机会性感染疾病之一，艾滋病合并结核性脑膜炎患者存在严重的免疫功能缺陷，所以其临床表现不同于单纯结核性脑膜炎患者，存在诊治困难。因此，应当明确艾滋病合并结核性脑膜炎临床特征，尽快明确诊断，结合实际情况实施治疗。本文将回顾性分析40患者的临床特征，已期为临床诊治提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料
以艾滋病合并结核性脑膜炎患者40例为对象，本研究在2020年1月开始，在2020年12月结束。艾滋病的诊断采用中华医学会《中国艾滋病诊疗指南》（2018版）[1]的诊断标准。结核性脑膜炎的诊断参考中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会制定的《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》[2]的推荐综合临床表现、脑脊液表现、影像学表现和其他部位结核的依据，通过评分进行临床诊断，分为：确诊病例，高度疑似病例及疑似病例。本资料确诊病例12例，高度疑似病例15例，疑似病例13例。
1.2方法
详细统计所有患者的一般资料，并记录临床表现、实验室检查结果、影像学检查结果。
2.结果
2.1所有患者一般资料分析
40例患者中，男性30例，女性10例；年龄是24-80岁，年龄平均值是（45.81±4.22）岁；HIV感染途径：异性传播5例，同性传播2例，同性及异性1例，其他32例。临床症状见图1
图1 临床症状
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2.2 多项指标分析
HIV相关指标：CD4+水平是2-591cells/ul，平均值是（231.12±12.45）cells/ul；CD8+水平是24-837cells/ul，平均值是（401.58±12.46）cells/ul；CD4+/CD8+水平是0.03-1.99，平均值是（1.01±0.23）。
头颅影像学检查：8例诊断为正常，32例诊断为异常，表现为低密度灶及不同程度的脑水肿、脑膜强化。
脑脊液常规检查结果见表1
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脑脊液其他检查：4例为结核菌X-PERT快速检测阳性，其中有1例利福平突变基因阳性；3例为BAC（培养）：分枝杆菌培养阳性；5例为结核菌X-PERT快速检测阳性及BAC（培养）：分枝杆菌培养阳性。
2.3治疗方案分析
40例患者中23例起病前已开始抗逆转录病毒治疗，17例起病前未抗逆转录病毒治疗。
40例患者均遵循“早期、适量、联合、规律、全程”的治疗原则，制定个体化治疗方案，其中3联药物方案治疗共1例，4联药物方案治疗共9例，5联药物方案治疗共26例，6联药物方案治疗共4例，5联药物方案治疗中H、R/Rb、E、Z、Lfx/Mfx方案共14列，Lzd、Lfx、Cs、Pto、Cfz耐药方案共1例。
40例患者均联合糖皮质激素治疗。
3.讨论
结核感染是艾滋病患者最常见的机会性感染之一，也是我国艾滋病患者死亡的主要原因[3]。结核病可发生在任何CD4+T淋巴细胞计数水平的艾滋病患者，尤其要注意的是，发生于HIV感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中[1]。艾滋病合并结核性脑膜炎的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断。
艾滋病合并结核性脑膜炎仍以青壮年及老年为主，以发热、头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征及不同程度艾滋病相关症状、结核中毒症状为主要表现。
文献［4-6］报道PPD试验和T-SPOT.TB在结核病的诊断中有一定价值，但是随着艾滋病病情的发展，患者CD4的水平逐渐下降，可能会影响结果的判断，因此对怀疑合并结核性脑膜炎的患者进行腰椎穿刺术，行脑脊液结核菌X-PERT快速检测及BAC（培养）检测有助于疾病的早期诊断。因病例数仅40例，本资料中脑脊液4例为结核菌X-PERT快速检测阳性；3例为BAC（培养）：分枝杆菌培养阳性；5例为结核菌X-PERT快速检测阳性及BAC（培养）：分枝杆菌培养阳性。
综上，艾滋病合并结核性脑膜炎患者临床表现不具有特异性，病情进展快，预后差，具有较高的致残率、致死率，行脑脊液检查有助于早期诊断，多采用个体化抗结核联合激素治疗，并适时启动高效抗逆转录病毒治疗（HAART），进一步改善患者预后。
参考文献：
[1] 中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组 中国疾病预防控制中心 中国艾滋病诊疗指南（2018版） 协和医学杂志,2019,10(1):42-47.
[2] 中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会 2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南 中华传染病杂志,2020,38(7):400-402.
[3] Jiang X, Lu H, Zhang Y, et al. A cross-setional study of HIV and tuberculosis coinfections in mainland China. South Med J, 2008,101(9): 914-917.
[4］ 符立贤,陆国敢,王丽琼,等.117例HIV/AIDS病人合并肺结核的临床特点.中国艾滋病性病,2014,20(3):172-175.
[5］ 冯云,邵凌云,孟成艳,等.酶联免疫斑点法诊断结核性脑膜炎临床研究.传染病信息,2009,22(5):301-304.
[6］ 张舒,张文宏,邵凌云,等.酶联免疫斑点法在诊断艾滋病合并结核病中的应用研究. 中华临床感染病杂志,2008,1(4):199-203.