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浅论津枯的阳明证如何辩证和治疗

发表时间：2021/9/2 来源：《中国结合医学杂志》2021年8期作者：顾慧芳1 王璐 2

[导读] 阳明从生理来说，是一个多气多血之经，阳明属胃，胃是水谷之海，所以说阳明是一个多气多血之经，它抵抗邪气的能力是相当积极、相当强大的

         顾慧芳1   王璐 2
         1华北理工大学中医学院河北唐山 063210
         2河北北方学院   河北张家口 075000
         阳明从生理来说，是一个多气多血之经，阳明属胃，胃是水谷之海，所以说阳明是一个多气多血之经，它抵抗邪气的能力是相当积极、相当强大的，因此邪热由太阳之表到了阳明，阳明属于肠胃的，肠胃属于里的，所以在八纲就叫里证，到了里了，就和阳明作斗争，阳明之气就要抗邪，呈现亢奋的、积极的、进行性的一个状态。所以正邪斗争是有利的，根据这个特点，它是外感热性疾病的继起的阶段，太阳是开始抵抗了，到了阳明，就变得抵抗有力了。阳明病的成因有两个方面，一个是原发的，一个是继发的。原发的阳明病属于阳明在经之邪不解，由经到腑从而构成阳明病，就是阳明病本身的邪气传到了它本腑，继发的阳明病有两种形式，一种是传经之邪，一种是伤了胃中津液，胃中干燥，这样邪气就传到阳明了。
        191条“阳明之为病，胃家实也”。实是相对于虚来说的，六腑以通为顺，六腑者，传化物而不藏，它是行阳道的，饮食水谷入于胃，胃辅助水谷以下行，这样的话，饮食入于胃，胃就实了；等到水谷腐熟以后，水谷下移，因此就肠实而胃虚了。开始的时候，是胃实而肠虚，吃了东西以后，到了胃了，还没到肠，胃是实的，肠是虚的，虚实是相对而言的；等经过消化，腐熟以后，食物往下来，那么就胃虚而肠实了。

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我们今天这里探讨的阳明证指的是阳明腑实之大承气汤证，这个证相信大家都相当的熟悉了，里边的邪热和燥屎相互搏结，从而出现腹胀满痛，大便闭结，苔黄焦干，身热谵语等症状，但如果在这个基础上出现了津枯的表现，就不能单纯使用大承气汤了，讲到这里，大家可能会有疑问，大承气汤证本身不就是有津液不足了吗？用大承气汤是天经地义啊，其实啊，我们讲大承气汤证本身津液已经有不足也是没错，但还没有达到津液枯竭的程度，如果到了津液枯竭的程度，只用大承气汤只会加重病情的恶化，为什么？因为大承气汤本身它就是伤阴的，这个患者本身就已经津液衰竭了，再喝大承气汤，病没好，人倒先死了，我们就下法和汗法一样，都是需要有可下之本，可汗之资的，如太阳病篇说荣气不足，血少故也，不可发汗，阳明病下法也是一样的，都得需要有一定的津液支持，根据伤寒论条文212条：“脉弦者涩，脉涩者死”，211条“脉短者死”，就发现当出现了脉涩、脉短这些津液枯竭的症候，即便你有大承气汤证，但还是不能使用此方。所以这就是为什么第252条患者出现目中不了了的时候，虽然只有大便困难，身微发热，这样看起来不是很重的症状，但还是用大承气汤，而且仲景用的词是急下之！就是怕你犹豫一会儿，津液就枯竭了，到那时候再用大承气汤就不行了。这也就是为什么253条说发热汗多者，急下之，也是在说明要赶紧等着津液枯竭之前就用大承气汤，就是这个道理。《经方试验录》曾经有个富商，患阳明病，但医生看到苔黄燥，大便秘结，发热，而只用增液汤加养阴药，惧怕大黄芒硝而不用，1个月后患者病情更重，请曹颖甫医师看诊，他一看，说：虽有阳明证，然津液已枯，不治也死，用大承气汤更促命期，就告辞了，果不然，第二天患者就死了。另有一妇人，头痛，干呕，疼痛剧烈，咳嗽引腹中痛，按之不可忍受，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥，就是这样一个病，曹颖甫毅然投大承气汤，并说患者身无热，脉微弱时要急下之，釜底抽薪，若等到身大热，脉大而实，然后而治，晚也！
那么这里有个难点，就是阳明腑实证中，怎么判断津液有没有枯竭？因为大承气汤证本身就有苔焦干，口渴的表现了，所以判断起来有些困难。我查找了几个眼目，伤寒论中提到的“脉涩、脉短、目不了了”可以参考，还有如果在阳明病中出现小便也不少了，汗也少了，那也是一种津液枯竭的表现。除此之外，张锡纯有个观点：“阳明病当下，脉迟者，固可下，即脉不迟而又不数，亦可下，惟脉数至六至，则不可下，若强下之，病必不解，或加剧”。这里就很奇怪，按理说大承气汤证是实热证，脉就应该要数啊，为什么到了张锡纯这，脉迟倒是理所当然的，脉数反倒就不能下了呢？其实啊，伤寒论中压根就没讲过大承气汤证的脉是数的，我们看一看伤寒论里边的三张“大攻方”—大抵挡汤、大陷胸汤和大承气汤的脉象。124条大抵挡汤的脉是脉微而沉，135条大陷胸汤的脉是脉沉而紧，而大承气汤的脉是脉实、脉弦等，你看这几个方证都是热和有形的产物搏结，与水搏结是大陷胸汤，与瘀搏结是大抵挡汤，与燥屎搏结是大承气汤，因为热被病理产物束缚在内，所以脉就不应该数，这个很重要，因为条文描述的脉象肯定是最常见的，不会搞些特殊的脉象，所以张锡纯这个论点很有道理，大承气汤证若见到脉数的，可能就是有津枯的表现的。总结一下，就是说当大承气汤证见到“脉涩、脉短、脉数、目中不了了”，就要考虑是有津枯，不能单纯使用大承气汤。那到底怎么治呢？伤寒论没有给出治法，只写了一个“死”，但后世医家认为既然你是津枯的阳明证，那就在承气汤中加上养阴药，比如张锡纯提出白虎汤和承气汤合用，陶氏创立黄龙汤，即承气汤加人参、当归、地黄。吴鞠通在承气汤中加增液汤等等，都是在给人体补充津液，有可下之本，这些治法可以借鉴。