吕丽泽慧子
安徽中医药大学 18针推1班 230000
摘要 中医治疗膝关节滑膜炎有相对于西医治疗的独特优势和疗效，笔者根据文献检索分析阐述了膝骨关节滑膜炎的病因病机，总结了近 5 年中医治疗包括中药内服、中医外治（针灸、中药外敷、中药熏洗）等治疗膝关节滑膜炎的新进展，为膝骨关节滑膜炎的治疗研究发展提供更多借鉴和思路。
关键词 膝骨关节炎，滑膜炎，中医药，内服，外用，综述
前言
膝关节滑膜炎是骨伤科常见疾病，是因膝关节受到急性或慢性劳损时，导致滑膜损伤或破裂所引发的一种以关节肿胀、疼痛、功能障碍等为主要临床表现的非感染性炎症反应疾病[1]。临床上分为急性创伤性滑膜炎、慢性滑膜炎及退行性滑膜炎三类，膝关节滑膜炎的成因主要包括外伤和慢性劳损，后者含骨性关节炎、半月板损伤、关节内游离体等，均可继发形成本病[2]目前临床上对于膝骨关节滑膜炎的治疗主要分为三类，中医治疗，西医治疗，中西医结合治疗。西医常用的非甾体类抗炎镇痛药等药物或封闭抽吸及手术治疗，中医的中药外敷，针灸电针等都取得一定疗效，但是无论哪种方法都有副作用和风险，使得很多患者无法彻底痊愈。笔者通过对以往基础和临床医学的深入及大量的研究，经验表明我们对祖国医学的深入挖掘研究可以为膝关节滑膜炎的临床治疗提供新的思路和方法。本文通过查阅文献并进行筛选，阐述中医为主治疗膝关节滑膜炎的概况，旨在为临床治疗提供依据。
1 膝骨关节滑膜炎的病因病机
1.1中医辨证的病因病机分析
中医认为“膝为筋之府”，因而膝关节疾病多与筋相关。中医学认为膝关节滑膜炎属“痹证”“膝痹”“鹤膝风”“伤筋病”范畴。[3]《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而成痹。”所以其病因病机可以分为外感和内伤。外感一是外感风，寒，湿等邪气导致闭阻经络，影响气血运行从而导致筋失血养，不荣则痛。二是由于劳损外伤致使气血不畅，日久化瘀，壅滞于膝关节，导致膝关节肿胀疼痛，不通则痛。[4]内伤一是脾脏功能失调，脾失健运，从而湿浊内生，湿浊之邪流注于肌肉、筋骨、关节，导致气血运行不畅，不通则痛；二是肝肾亏虚，风寒湿邪更易侵袭，导致邪浊留滞筋骨，气血不利，脉络痹阻，不通则痛。正如《内经》云“邪之所凑，其气必虚”。《济生方》云：“皆因体虚，腠理空虚，受风、寒、湿气而成痹也。”这是大多数中医普遍对膝关节滑膜炎的病因病机的判断。
但这个疾病的辨证在20年内的各类文献辨证中未有一个明确的规范，主要分为了三个流派完全遵从权威文献的，不完全遵循权威标准的和完全随机灵活变通的[5]，这里我们还是以权威文献的进行辨证，将本病分为气滞血瘀、风寒湿阻、脾肾不足、痰湿结滞 四个证型。
1.2西医对本病的病因病机分析
西医认为膝关节滑膜炎的发病机理较为复杂，尚不完全明确。一 般认为膝关节在创伤、关节畸形和内分泌代谢紊乱后，这些急性或慢性诱因都能改变关节的生物力学稳定性，造成局部软骨受损。软骨降解产物进入滑膜液，引发机体固有免疫，这成为引起滑膜炎的初始因素[6]。还有研究表明膝关节炎患者的微小核糖核酸通过核转录因子- B 信号通路介导膝关节滑膜成纤维细胞的内脂素和抵抗素诱 导氧化应激，导致膝关节滑膜炎，并加速膝关节的结构损伤。[7]
2.中医内治
该病的中医治疗坚持辨证论治。丁氏等[8]用补中益气汤加减治疗气虚水滞型膝关节滑膜炎患者，对照组采用西药地奥司明治疗，结果治疗组总有效率为 93.33%，优于对照组的 76.67%（P < 0.05）；治疗后，治疗组膝关节肿胀度、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、WOMAC量表评分均较对照组显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。傅氏等[9]运用“血水相关”理论将活血以促水，利水以活血，以血水同治为主要治则，在化瘀利水的基础上辨证论治，以五苓散合桃红四物汤为治疗膝关节滑膜炎的基础合方，疗效满意。陈氏等[10]从湿邪论治，运用行湿汤治疗湿热阻络型膝关节滑膜炎，以四妙散为基础方加减，有清热利湿、通络止痛之效。林氏等[11]治疗膝关节滑膜炎风湿阻络型以祛风除湿、散寒止痛为原则。姜氏[12]治疗肾气虚弱，复感外邪型膝关节滑膜炎，运用自拟补肾温阳利水汤，有效率优于对照组。徐氏等[13]将膝关节滑膜炎辨证分型为肝肾不足型和气虚血瘀型；湿热壅盛型膝关节滑膜炎治疗应清热利湿，舒筋通络，方以白虎桂枝汤加味；瘀湿互结型膝关节滑膜炎治疗应行瘀清热，利湿消肿，方以补阳还五汤加减，治疗效果满意。
另外中药内治的口服液免疫学研究逐渐得到重视，一些学者发现中药二妙散可降低兔膝关节滑膜组织白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）表达，[14]四妙散可以抑制兔膝关节液中 IL-1β、TNF-α 的表达[15]。冯氏等[16]研究表明，滑膜炎颗粒使兔膝关节上皮增生减轻、滑膜内层炎性细胞浸润减少、滑膜下层纤维增生改善、血管化减轻。
综上，尽管目前中药内服疗法在临床上应用较广，但由于本病的中医证候划分尚不统一，需要我们在临床实践中进一步完善以及规范，确定正确的证型，选择准确的治法及方药，从而更好的在中药内服方面治疗膝关节滑膜炎。另外，分子水平的机制研究也证明了中医内治的疗效，可以加强这方面的研究。
3.中医外治
中药外敷法是目前临床上中医治疗采用较多的方法之一。中医认为“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法也。”
3.1针灸治疗
针灸疗法具有和荣通俞、调和阴阳的作用。曹氏等[17]研究发现，针刺治疗膝关节滑膜炎的常用选穴为犊鼻、血海、内膝眼、足三里和阳陵泉，以局部取穴配伍为主，同时注重表里经取穴配伍。程远钊等[18]采用温针治疗膝关节滑膜炎，主穴选取阿是穴、双膝眼、血海等。辨证配穴：风重，加风池、风市、风门；湿重，加阴陵泉、三阴交；气滞血瘀，加膈腧；肾气虚，加肾俞、气海、关元、太溪。石氏[19]针灸联合中频电疗治疗膝关节滑膜炎，可以下调关节液中的 C 反应蛋白等炎症因子水平，提高患者膝 关节功能评分，减轻关节疼痛。
透刺法是一针刺透多穴的特殊针刺方法，可使多个穴位同时得气，针感强烈。杨东红等[20]对比透刺法和普通针刺治疗膝关节滑膜炎的疗效发现，治疗组采用阳陵泉透刺阴陵泉，常规针刺鹤顶、足三里、血海、阿是穴；对照组常规针刺以上穴位。结果治疗组治愈率和总有效率均高于对照组（P < 0.05）。
3.2中药外敷
中药外治法通过外敷药物直接作用于损伤部位，疏散经络瘀滞，其避免了肝脏的首过效应，操作方便，药物渗透持久，患者易于接受。李建飞等[21]外用清热通痹膏总有效率 93.3%优于扶他林软膏总有效率 85.8%，结果显示中药外敷临床疗效更好，且副作用更低。石蜡可以抑制细菌生长，促进皮肤溃疡和创面的愈合且可以持续对穴位产生热刺激。王野等[22]采用蜡疗的方式，充分发挥了中药药效和温热效应，治疗膝关节滑膜炎安全有效，经济实用。随机对照试验表明，金黄膏外敷能够降 低膝关节肿胀评分、视觉模拟评分（ VAS）及 WOMAC 评分，与新癀片联合运用时有效率高达 95% [23]。
3.3中药熏洗
熏洗疗法是将物理疗法与中药相结合，作用于病变局部，热效应通过促进局部血液循环，快速缓解症状。中药熏洗通常联合其他中药外治手段联合治疗，疗效显著。丛氏[24]对慢性膝关节滑膜炎患者在根据关节液检验结果进行冲洗后用地塞米松保留灌注的基础上，中药组加用灵仙三妙汤熏洗治疗，西药组总有效率为 71. 43% 不及中药组的 92. 86% ，两组患者治疗前后 ，中药组症状改善优于西药组，说明在常规关节腔冲洗灌注基础上加用灵仙三妙汤内服结合外熏洗联合治疗可获得理想疗效，有利于患者预后，值得临床推广应用。
虽然针灸，外敷、熏洗等外治法对膝关节滑膜炎具有积极的作用，但使用过程中依然有操作复杂，疗效不稳定，有不良反应， 外敷药物皮肤渗透性不足等问题。因此，结合现代新型工艺，研发不良反应少、渗透性优良的新型中药外敷药物，开发更加安全简便有效的治疗方式是中药外治法进一步发挥中医特色优势的重要着眼点。
4.讨论
研究显示，全球 2.5 亿膝关节炎患者中约 90%的患者伴随膝关节滑膜炎症改变 。对本病有效可靠的治疗方法需求越来越大。运用中医药治疗手段，内服中药，外敷中药以及针灸推拿等方法治疗膝关节滑膜炎均能起到相应的效果，且不良反应较少。因而中医药治疗膝关节滑膜炎具有西医治疗方法难以比拟的优势。并且中医内服的药渣可以直接环保运用到外敷的用药上，针灸能直接作用于患者病变的膝关节，且无创伤，效果明显。中医药治疗手段的多样化，使我们可以充分综合运用多种方法进行治疗，内外兼治，标本兼顾，治疗的效果更加显著。但在中药内服的辨证上还缺乏统一的认同和规范，现实社会上的中医在本病的治疗方法上也是鱼龙混杂。本病更加具体规范的机制也尚不明确。应该在这几个方面加强管理和研究，突出中医药的优势。
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