罗青 舒海梅
武胜县中医医院儿科 四川 广安 638400
【摘要】呕吐是因胃失和降，气逆于上，以致乳食由胃中上逆经口而出的一种常见病证。古人谓有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之吵。由于呕与吐常同时发生，故多合称呕吐。本证发生无年龄和季节的限制，而以婴幼儿及夏季易于发生。凡内伤乳食，大惊卒恐，以及其他脏腑疾病影响到胃的功能，而致胃气上逆，均可引起呕吐。如能及时治疗，预后尚好。经常或长期呕吐，则损伤胃气，胃纳失常，可导致津液耗损，气血亏虚。临床对于小儿呕吐，要注意审其病因，辨识引起呕吐的各种不同疾病，辨证与辨病相结合，才能使患儿得到正确的治疗，不致贻误病情。我院在临床实践中，针对小儿呕吐的不同病因病机，进行不同的辨证论治方法，并取得了良好的效果。
【关键词】小儿呕吐;病因病机;辨证论治
1 病因病机
小儿呕吐发生的原因，以乳食伤胃、胃中积热、脾胃虚寒、肝气犯胃为多见。其病变部位在胃，和肝脾密切相关。无论什么原因所致，其共同的病理变化，都属胃气通降失和。《幼幼集成.呕吐证治》说:“盖小儿呕吐有寒有热有伤食，然寒吐热吐，未有不因于伤食者，其病总属于胃。”脾胃脏腑相配，升降相合，生理上共同完成水谷的受纳消化吸收及精微转输，若脾胃不和则升降失司而呕吐。肝脏气机对胃气有直接影响，肝气疏泄正常则胃气和降通顺，若肝气横逆犯胃，则可使胃失通降而致呕吐。故呕吐之病总属于胃，且常与脾失健运、肝气横逆有关。
1.乳食积滞 小儿胃腑小而且薄弱，若喂养不当，乳食过多，或进食过急，较大儿童恣食生冷厚味油腻等不易消化食物，蓄积胃中，则致中焦壅塞，以致胃不受纳，脾失健运，气机升降失调，胃气上逆而呕吐。
2.胃中积热胃为阳土，性喜清凉，如因乳母过食食炙博辛辣之物，乳汁蕴热，儿食母乳，以致热积于胃，或较大儿童过食辛热之品，感受夏秋湿热，热积胃中，胃气上逆而呕吐。
3.脾胃虚寒 先天禀赋不足，脾胃素虚，中阳不足;或乳母平时喜食寒凉生冷之品，乳汁寒薄，儿食其乳，脾胃受寒；或小儿恣食瓜果生冷，冷积中脘或患病后寒凉克伐太过，损伤脾胃，皆可致脾胃虚寒，胃气失于和降而呕吐。
4.肝气犯胃 较大儿童情志失和，如环境不适，所欲不遂，或被打骂，均可致情志怫郁，肝气不舒，横逆于胃，气随上逆而呕吐。亦可因肝胆热盛，火热犯胃，致突然呕吐。
本病病机关键为胃气上逆。胃主受纳、廣熟水谷，胃气以通降为顺。小儿脾胃薄弱，胃体未全、胃用未壮，若胃为外邪所伤，或肝气横逆犯胃，易使胃失和降，气逆于上，产生呕吐。至于颅内压增高、心肾等全身性疾病致呕吐者，则是他脏之病扰乱脏腑气机，使胃气上逆而呕吐。
2 辩证论治
2.1 辨证要点
本证辨证，要结合脏腑、寒热、食积分证。呕吐宿食腐臭，多为伤食;呕吐物清冷淡白，移时方吐，多为胃寒;呕吐物热臭气秽，多为胃热;呕吐苦水黄水，食人即吐，多为肝胆热犯胃腑。伤食不消，蕴为热吐;久吐不止，化为寒吐;脾胃虚寒，伤于暑热或热食，可形成寒热错杂之证。暴吐不止，津液大伤，阴竭阳脱，可发生厥逆虚脱变证;久吐不止，损脾伤胃，耗气劫阴，则可延为疳证。
2.2治疗原则
呕吐病机总属胃失和降，胃气上逆，故和胃降逆止吐为本病治标主法，同时，应辨明病因，审因论治以治本。食积呕吐者宜消食导滞，胃热呕吐者宜清热和胃，胃寒呕吐者宜温中散寒，肝气犯胃呕吐者宜疏肝降气，各证均须治以和胃降逆，标本兼顾。除药物治疗外，还要重视饮食调护，以防再为饮食所伤。若因误食毒物、药物而引起呕吐，则忌见呕止呕，应帮助患儿将有毒之物尽快排出。
2.3 证治分类
2.3.1乳食积滞
(1)证见 呕吐物多为酸臭乳块或不消化食物，不思乳食，口气臭秒，脱腹胀满，吐后觉舒，大便秘结或泻下酸臭，舌质红，苔厚腻，脉滑数有力，指纹紫滞。 (2)治法：消乳消食，和胃降逆。 (3)方选：消乳丸加减（伤乳）常用麦芽、神曲、山楂消乳化积;香附、砂仁、陈皮理气止吐;谷芽、甘草和中。保和丸加减（伤食）。常用焦山楂、焦神曲、鸡内金消食化积导滞;莱菔子、陈皮、法半夏理气降逆止呕;茯苓健脾渗湿;连翘清解郁热。 (4)若呕吐较频者，可加少许生姜汁以降逆止吐;若大便秘结者，加大黄、枳实以通下导滞;兼胃寒者，去连翘，加丁香、藿香、白豆蔻温胃降逆;食滞化热加竹茹、黄连清胃泄热;浊气犯胃呕吐而见胸闷恶心，苔浊垢腻，加玉枢丹辟秽止呕;因食鱼、蟹而吐者，加紫苏解毒;因食肉而吐者，重用山楂消肉食之积。 (5)小儿推拿疗法：掐合谷100-150次，泻大肠100-500次，分阴阳100-150次，清补脾经100-500次，清胃100-500次，揉板门100-300次，清天河水100-500次，运内八卦50-100次，平肝100-500次，揉足三里50-100次。
2.3.2胃热气逆
(1)证见 食入即吐，呕吐频繁，呕哕声宏，吐物酸臭，口渴多饮，面赤唇红，烦躁少寐，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。 (2)治法：清热泻火，和胃降逆。 (3)方选：黄连温胆汤加减。常用黄连清胃泻火;陈皮、枳实理气导滞;半夏、竹茹降逆止呕;茯苓、甘草和胃。 (4)兼食积加神曲、山楂、麦芽消食化积;大便不通加生大黄通腑泄热;口渴者加天花粉、麦门冬养胃生津;吐甚者加生代赭石降逆止吐。虚热上犯，气逆不降而呕吐者，可选橘皮竹茹汤或竹叶石膏汤。 (5)小儿推拿疗法：清脾胃100-500次，清大肠100-500次，掐合谷3-5次，退六腑100-150次，运内八卦50-100次，清天河水100-500次，平肝100-500次，分阴阳100-150次。
2.3.3脾胃虚寒
(1)证见 食后良久方吐，或朝食暮吐，暮食朝吐，吐物多为清稀痰水或不消化乳食残渣，伴面色苍白，精神疲倦，四肢欠温，食少不化，腹痛便溏，舌淡昔白，脉迟缓无力，指纹淡。 (2)治法：温中散寒，和胃降逆。 (3)方选：丁萸理中汤加减。常用党参、白术、甘草扶脾益胃，补养中气;干姜、丁香、吴茱黄温中散寒，降逆止呕。 (4)若呕吐清水，腹痛绵绵，大便稀溏，四肢欠温者，加附子、高良姜、肉桂温阳祛寒。 (5)小儿推拿疗法：补脾经100-150次，揉外劳宫100-500次，推三关100-500次，揉中脘50-100次，分阴阳50-150次，运内八卦50-100次。
2.3.4肝气犯胃
(1)证见 呕吐酸苦，或嗳气频频，每因情志刺激加重，胸胁胀痛，精神郁闷，易怒易哭，舌边红，苔薄腻，脉弦，指纹紫。 (2)治法：疏肝理气，和胃降逆。 (3)方选：解肝煎加减。常用白芍缓肝急;苏叶、苏梗疏肝气;砂仁、厚朴调理脾胃气机;陈皮、法半夏降逆止呕。 (4)肝火犯胃致吐，用左金丸合四逆散清肝理气和胃;火郁伤阴，加北沙参、石斛清养胃阴;呕吐黄苦水者加柴胡、黄芩清利肝胆。 (5)小儿推拿疗法：揉脾俞50-100次，按揉胃俞50-100次，按揉足三里50-100次，运内八卦50-100次
3 其他疗法
3.1中药成药
(1)玉枢丹:每服<3岁0.3g,?4-7岁0.6g,?1日2次。用于外感呕吐。(2)藿香正气液:每服5-10ml,?1日2-3次。用于暑湿呕吐。(3)香砂养胃丸:每服3g,?1日2-3次。用于脾胃虚寒证。
3.2药物外治
(1)鲜地龙数条。捣烂敷双足心，用布包扎，1日1次。用于胃热气逆证。(2)大蒜5个，吴茱萸(研末)10g 。大蒜去皮捣烂，与吴茱萸拌匀，揉成壹角钱硬币大小的药饼，外敷双足心。1日1次。用于脾胃虚寒证。(3)鲜生姜切成厚0.1-0.3cm,直径1cm的姜片。以胶布固定于双侧太渊穴上，使姜片压住桡动脉。5分钟后让病人口服用药。可以预防服药呕吐及晕车晕船呕吐。
参考文献
[1] [1]汪受传、俞景茂、马融等中医儿科学.中国中医药出版社
[2] 周奕琼,刘晓峰.小儿推拿.江苏凤凰科学技术出版社