陆向然1 郭美珍1 谢亦欢1 钟秋生1* 钟翠琼1 邵洁琦1 何晓红2 陈秀敏2
1东莞市松山湖中心医院，广东 东莞 523326
2广东省中医院风湿科，广东 广州 510120
目的：探讨益气化瘀通痹法治疗瘀血阻络型类风湿关节炎的临床疗效。方法：将168例诊断为瘀血阻络型类风湿关节炎患者随机分为两组。两组同时应用双氯芬酸钠肠溶片为基础治疗，治疗组予化瘀通痹方联合甲氨蝶呤片治疗，对照组给予口服甲氨蝶呤和来氟米特片治疗，疗程6月，分析治疗后临床疗效、ACR20/50/70评分和安全性。结果：患者治疗6月后，治疗组的治疗总有效率（89.2%）高于对照组的治疗总有效率（64.3%），两组差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后ACR20/50/70达标率比较，差异均有显著性意义P＜0.05），两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论: 化瘀通痹方联合甲氨蝶呤片治疗类风湿关节炎可取得良好的治疗效果，能够减轻患者的疾病症状，达标率高。
关键词：益气化瘀通痹法；治疗；类风湿关节炎
The clinical study of Yiqi Huayu Tongbi method in treating Rheumatoid Arthritis
LU Xiangran[1] GUO Meizhen[1] XIE Yihuan[1] ZHONG Qiusheng[1]* ZHONG Cuiqiong[1] SHAO Jieqi[1] HE Xiaohong[2] CHEN Xiumin[2]
1 Dongguan songshanhu central Hospital ,Dongguan 523326,Guangdong ,China
2 Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital,Guangzhou 510120 ,Guangdong,China
Objective: To explore the clinical effect of Yiqi Huayu Tongbi method in treating rheumatoid arthritis with blood stasis and collateral obstruction. Methods: 168 patients diagnosed with blood stasis and collateral-blocking rheumatoid arthritis admitted to our department were randomly divided into two groups. The two groups were treated with diclofenac sodium enteric-coated tablets at the same time, the treatment group was treated with Huayu Tongbi prescription combined with methotrexate tablets, while the control group was treated with oral methotrexate and leflunomide tablets. The period of treatment was 6 months. Analysis Clinical efficacy, ACR20/50/70 score and safety after the treatment. Results: After 6 months of treatment, the total effective rate of treatment in the treatment group (89.2%) was higher than that of the control group (64.3%), while the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05); after treatment between the two groups Comparison of the ACR20/50/70 standard-reaching rate, the difference was significant (P<0.05), and the difference in the incidence of adverse reactions between the two groups was not statistically significant (P>0.05). Conclusion: Huayu Tongbi Decoction combined with methotrexate tablets can achieve a good therapeutic effect in the treatment of rheumatoid arthritis. It can reduce the patient's disease symptoms and achieve a high standard-reaching rate.
Keywords: Yiqi Huayu Tongbi method; treatment; rheumatoid arthritis
Corresponding author: Zhongqiusheng, Email: arandy@163.com
基金项目：广东省中医药局科研课题（20181268）
作者简介：陆向然（1977-），男，广东江门人，副主 任医师，本科，研究方向：风湿免疫病学。
*通讯作者：钟秋生，Email:arandy@163.com
类风湿关节炎( rheumatoid arthritis，RA) 是一种慢性自身免疫性炎性疾病，具体发病原因和发病机制不详，临床主要表现为滑膜炎症状，后期可累及心、肺、肾等其他脏器[1]。属于中医“痹病”范畴。为探讨中西医结合治疗RA的临床疗效。我们对168例RA患者进行观察，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2018年1月至2020年12 月收治的168例类风湿关节炎患者,中医辨证为瘀血阻络证,随机分为治疗组和对照组各84例。诊断标准采用 2010 年ACR和EULAR联合颁布的RA诊断标准［2］。瘀血阻络证参照中华中医药学会风湿病分会制定的《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》有关RA的中医辨证标准[3]。纳入标准:①符合RA西医诊断标准和中医瘀血阻络型辨证标准；②RA进展为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的患者；③年龄在18～65岁，经单个或两种改善病情抗风湿药连续治疗6个月病情仍处于活动期（DAS28>3.2）；④经医院医学伦理委员会开会审查通过；⑤由受试者或其家属（监护人）签署的同意参加本试验的书面知情同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗组方法: ①甲氨蝶呤片（由上海信谊药业有限公司生产，国药准字H31020644）：每周10mg，1次口服。②化瘀通痹方口服：选用单味免煎中药饮片(由三九医药股份有限公司生产)：丹参20g，穿山龙30g，黄芪20g，制附片10g，白芍20g，延胡索15g、甘草6g；每天1剂，每天口服2次,用200 mL 37℃温开水冲服。疗程为6月。
1.2.2 对照组方法: ①口服甲氨蝶呤片（由上海信谊药业有限公司生产，国药准字H31020644）：每周10mg，1次口服。②来氟米特片（由福建汇天生物药业有限公司生产，国药准字H20050175）：每次口服20mg，每晚1次。疗程为6月。
1.2.3 两组基础治疗：根据西医对照组受试者个体对药物的耐受性和对药物疗效的反应，选用非甾体抗炎药双氯芬酸钠肠溶片（诺华制药生产，国药准字H10980297）：每次75mg，每日2次，饭后服。一般为数周或研究结束（6个月），也可间断使用，但需要详细记录。
1.3评估指标
1.3.1 ACＲ 20/50/70 评分标准：即类风湿关节炎病情改善程度≥20%、50%、70%的评价标准［4］ 。
1.3.2 视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分：在硬纸上面上划一条10 cm的黑线，黑线的左端为0，表示无痛；最右端为10，表示剧痛；中间部分据数据按不同程度分轻重。让病人根据自我感觉疼痛程度在黑线上划一记号。
1.3.3 疾病活动指数（DAS28-CRP）:应用计算公式得出［5］。
1.3.4 疗效标准：参见《中药新药临床研究指导原则（试行）》中有关疗效标准[6]：分为显效、有效和无效。 总有效率＝（显效例数＋有效例数）／总例数×100％。
1.3.5 安全性指标：对两组患者在治疗过程中出现可能的不良反应，并分析其原因。
1.4 统计学处理
采用SPSS23.0统计学软件。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。差异有显著性为P＜0.05。
2 结果
2.1 参与者数量分析
本组研究所有病例均采用门诊随访，于治疗前及分别于治疗6个月后进行跟踪观察，失访患者治疗组4例（4.8%）、对照组5例（6.0%），两组失访者数量比较无显著性差异，具有可比性，所有失访者均完成至少1月或以上的临床观察，文章结果取完成后的最后1次结果为标准，除9例失访者外，其他均取最后1次的观察数据为最终评分，9例失访者以最后1次观察数据进行相关统计。
2.2 两组患者基线资料 两组患者在治疗前性别、年龄、病程、关节压痛数、关节肿痛数、晨僵时间、VAS评分、CRP、ESR、RF和DAS28-CRP等方面比较有可比性，差异无显著性意义（P＞0.05）。
2.3 两组治疗后ACR20/50/70达标率比较 两组治疗后ACR20/50/70达标率比较，差异均有显著性意义P＜0.05）。见表1。
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2.4 两组VAS评分和DAS28-CRP评分比较 治疗后，两组VAS评分和DAS28-CRP评分差异均有显著性意义（P＜0.05），均较各自治疗前下降明显；两组治疗后VAS评分和DAS28-CRP评分差异均有显著性意义（P＜0.05），治疗组较对照组下降明显。见表2。
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表注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05
2.5 两组治疗期间合并用药情况比较 治疗组合并用双氯芬酸钠肠溶片例数为79例，对照组为78例，两组比较差异无显著性意义（P＞0.05）。
2.6 两组临床疗效比较 治疗组总有效率89.2%，对照组总有效率64.3%，2组比较，差异有显著性意义（P＜0.05），见表3。
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2.7 安全性分析 两组治疗过程中，治疗组出现胃肠道不适3例，不良反应的发生率为 3.6%；对照组出现胃肠道不适2例，肝功能异常1例，高血压1例，不良反应的发生率为4.8 %。 两组不良反应经对症处理后均消失，严重不良事件发生率为0。
3 讨论
类风湿关节炎是一种临床常见的风湿免疫疾病，因其病情缠绵，并发症多，治疗时间长，对患者的危害重，国外称5D疾病（Dollar loss，Death，Discomfort，Disability，Drug toxicity），目前西医治疗类风湿关节炎的药物主要由非甾体类抗炎止痛药、糖皮质激素、慢作用抗风湿药、生物制剂［7-9］，虽然能改善患者症状，但是长期用药可产生许多副作用，如非甾体抗炎止痛药引起消化道症状，糖皮质激素可致骨质疏松，电解质紊乱等不良反应，慢性抗风湿药常引起骨髓抑制和肝肾功能损害，生物制剂在改善患者症状和体征方面具有一定优势，但价格昂贵且易引起患者抵抗力下降等副作用，影响患者耐受性、依从性。目前治疗类风湿关节炎的锚药为甲氨蝶呤。故选用甲氨蝶呤作为两组的共同用药，符合伦理要求。
类风湿关节炎属中医“痹病”范畴[10]，《素问·痹论》中认为素体本虚，正气不足，外感风寒湿邪，痹阻脉络，流注关节为其基本病机。瘀血阻络是类风湿关节炎的常见类型。本研究治疗组在常规用药的基础上加用中药化瘀通痹方益气化瘀通痹，治疗瘀血阻络型类风湿关节炎84例与对照组相比取得明显疗效。
化瘀通痹方主要由丹参、穿山龙、制附子、黄芪、白芍、甘草组成，全方君药为丹参、穿山龙，活血祛风、通络除湿；臣以制附子祛除风寒湿邪；佐以黄芪、白芍益气养阴柔肝止痛，且黄芪助君药以扶正，白芍则既可减附子之毒，还能减黄芪、附子之燥；甘草益气调中为使药，全方共奏益气扶正，化瘀通络之功。结果显示以 “化瘀通痹方”作为本次研究的基本方，联合甲氨蝶呤形成的治疗组与以口服甲氨蝶呤和来氟米特片为主的对照组相比较，显示治疗组ACR20/50/70达标率、视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分、疾病活动指数（DAS28-CRP）及临床疗效较对照组改善明显，值得临床应用推广。
参考文献
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