刘袁媛
乐山市市中区人民医院 四川 乐山 614000
【摘要】目的：探讨内镜下黏膜剥离术（ESD）在临床直肠扁平癌前期疾病与黏膜内癌患者治疗中的应用与效果。方法：回顾性分析我院收治的70例行直肠ESD患者术前活检资料（均经术前活检提示为高级别上皮内瘤变或黏膜内癌），对ESD术的疗效与安全性加以分析。结果：70例患者均顺利完成ESD手术，平均手术时间为（40.3±7.5）min，平均出血量为（50.4±15.3）ml，病灶整块切除率为85.71%，术中穿孔发生率为14.29%，术中出血发生率为12.86%，术后迟发性出血发生率为8.57%，经对应处理均好转，且低位直肠穿孔率为8.89%，显著低于高位直肠穿孔率30%，且迟发性出血度出现在低位直肠病变中（P<0.05）。所有患者经1年随访，均未出现复发。结论：在直肠扁平癌前期疾病和黏膜内癌患者治疗中，ESD术应用安全性与疗效均较为理想，值得临床大力推广应用。
【关键词】ESD；直肠扁平癌；黏膜内癌
[Abstract]Objective: To explore the application and effect of endoscopic mucosal dissection (ESD) in the treatment of patients with precancerous flat carcinoma of the rectum and intramucosal cancer. Methods: The preoperative biopsy data of 70 patients with rectal ESD admitted to our hospital were retrospectively analyzed (all of which were indicated by preoperative biopsy as high-grade intraepithelial neoplasia or intramucosal carcinoma), and the efficacy and safety of ESD were analyzed. Results: All 70 patients successfully completed ESD surgery. The average operation time was (40.3±7.5) min, the average blood loss was (50.4±15.3) ml, the en bloc resection rate was 85.71%, and the incidence of intraoperative perforation was 14.29%, The incidence of intraoperative bleeding was 12.86%, the incidence of delayed postoperative bleeding was 8.57%, all improved after corresponding treatment, and the low rectal perforation rate was 8.89%, which was significantly lower than the high rectal perforation rate of 30%, and delayed Sexual bleeding appeared in low rectal disease (P<0.05). All patients were followed up for 1 year and no recurrence occurred. Conclusion: In the treatment of patients with pre-squamous carcinoma of the rectum and intramucosal cancer, the safety and efficacy of ESD surgery are relatively satisfactory, and it is worthy of clinical promotion and application.
[Keywords] ESD; Rectal flat carcinoma; Intramucosal carcinoma
ESD，为当前临床应用较为广泛的一项内境治疗技术，由内镜下黏膜切除术（EMR）发展而来，通过应用高频电刀与其它辅助设备对临床消化道早期肿瘤患者进行治疗，且近些年伴随该技术的不断发展，日渐成为了消化道早期肿瘤患者治疗的主要手段。但是，相较于食管与胃的ESD，结直肠ESD推广速度相对较慢，主要是因为结直肠解剖的特殊性导致ESD在治疗结直肠病变上操作难度较大，所需手术时间更长，且相关并发症发生率也更高，而这也就对结直肠ESD技术应用提出了更高要求。故近些年来伴随消化内镜技术与对应内镜辅助器械的不断发展，ESD在临床结直肠病变治疗中的应用也日渐增多，多数早期结直肠癌与癌前病变均可采用ESD治疗，且众多研究也表示ESD在结直肠肿瘤患者治疗中有着较高的安全性与有效性。对此，我院对收治的直肠扁平癌前期疾病与黏膜内癌患者采取了ESD治疗，结果取得了较好效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择我院于2019年3月-2021年2月收治的70例直肠扁平癌前期疾病与黏膜内癌患者作为本次研究对象，纳入标准：所有患者均经术前活检确诊为高级别上皮内瘤变（重度不典型增生）或黏膜内癌；患者及其家属均自愿参与本次研究，且也得到我院伦理委员会的批准；排除标准：伴有严重心肝肾等重要脏器功能障碍者；不满足适应症者；男40例，女30例，年龄均在30-70岁间，平均年龄（55.4±4.5）岁；病灶直径均在0.5-6cm间，平均直径为（2.8±0.6）cm；病变位置：地位直肠病变45例，中位直肠病变15例，高位直肠病变10例。
1.2方法
①术前准备：术前准备同普通肠镜前准备一样，借助染色内镜对患者腺管开口类型加以了解，利用超声内镜把握部位解剖层次；②标记：借助针形切口刀在病灶边缘约0.5-1.0cm处进行电凝标记处理；③黏膜下注射：注射液体为含靛胭脂与肾上腺素的生理盐水，接着在标记点外侧实施多点黏膜注射，从口侧开始，直至肛测，每个点注射2cm，可重复注射，直到病灶明显凸起，若患者病变位置已经侵入到黏膜下层，这时注射生理盐水后也不会显著凸起，则需停止ESD术转手术治疗[1]；④切开：沿着患者病灶边缘的标记点，借助针形切开刀将结直肠黏膜切开；⑤剥离病灶：借助钩形电刀或者IT刀在病灶下方将黏膜下层剥离，并在剥离过程中反复进行黏膜下注射，确保玻璃层处于黏膜下层，且剥离过程中可借助拉镜或旋镜顺着病灶基底切线位置实施剥离处理，若为低位直肠病变，则可借助倒镜实施剥离处理[2]；⑥创面处理：术中创面出血，使用APC（氩离子血浆凝固术）凝固或者热凝固活检钳进行电凝止血处理，或者直接利用金属夹子将血管夹闭进行止血处理；⑦术后处理：术后叮嘱患者禁食，进行常规预防感染与止血补液处理，等术后排气后即可恢复进食，需注意术中有穿孔，且经内镜下金属夹缝合患者，则需适当延长其禁食时间；术后直肠内常规应用肛入黏膜保护剂，以促进切口愈合；术后标本常规送至病理检查，同时叮嘱患者术后1个月内每间隔2周就需来院行创面内镜检查，6个月内每个月来院复查直肠指检，并进行胸片与B超等检查来排查病灶是否转移或复发，6个月后每隔半年随访1次肠镜。
1.3观察指标
观察患者术后并发症发生情况，如若患者ESD术后出现了腹部反跳痛与压痛都能腹膜炎表现，且经腹部CT或X线等检查提示伴有膈下游离气体等穿孔征象，则为术后穿孔，若患者手术结束时未出现活动性出血，而术后临床表现为便血或黑便等表现，需急诊处理，则为术后延迟性出血；
1.4统计学分析
采用SPSS20.0软件对所得数据进行统计与分析，计量资料用(±s)表示，采用t检验，计数资料以(%)表示，采用x2检验，P＜0.05代表差异显著，有统计学意义。
2.结果
70例患者均顺利完成ESD手术，平均手术时间为（40.3±7.5）min，平均出血量为（50.4±15.3）ml，病灶整块切除率为85.71%（60/70），平均病灶切除直径为（3.3±2.1）cm，平均切缘范围为（0.2±0.1）cm；其余10例患者由于病灶范围比较大或合并隆起性病变，于结束周围黏膜预切开后行分块切除处理，平均病灶直径为（6.9±1.2）cm。
10例患者出现术中穿孔，经金属夹夹闭穿孔与术后严格禁食等处理后好转，9例术中出血者经过氩气刀电凝与金属夹夹闭等治疗好转，延迟性出血者6例，于术后4-16d内出现，且经再次内镜检查与金属夹夹闭后好转。同时，低位直肠穿孔率为8.89%，显著低于高位直肠穿孔率30%，且迟发性出血度出现在低位直肠病变中。所有患者经1年随访，均未出现复发。
.png)
3.讨论
有研究表示，多数早期结直肠癌是可以临床治愈的，且经早期干预后，患者5年存活率超过90%。而关于早期结直肠癌患者的治疗，一般认为是否存在淋巴结转移与血管转移风险是决定患者治疗方案的重要因素，如对于黏膜内癌无淋巴结转移风险，且SM1期黏膜下癌的淋巴结转移率为0的患者，其内镜治疗的5年存活率同外科手术治疗的相当，而这就早期结直肠癌内镜治疗提供了更为有利的理论依据[3]。
其中，ESD，指的是借助内镜专用器械与其它辅助设备对早期消化道肿瘤实施环切与剥离的一项技术，能一次性在内镜下将众多消化道早期肿瘤大块完整切除，且切除深度可达黏膜层、黏膜肌层与大部分黏膜下层，一般认为只要无血行浸透、转移与淋巴，不管病灶位置在哪里，有多大，只要技术过关，ESD术均可将其切除[4]。如本次研究所选患者为直肠重度不典型增生与黏膜内癌患者，其病灶直径大约在0.5-6cm间，病灶整块切除率为85.71%，其余10例患者由于病灶范围比较大或合并隆起性病变，于结束周围黏膜预切开后行分块切除处理，可见，RSD术适应证将广，值得在临床上大力推广应用。但是，在ESD治疗过程中，为提高了其治疗效果，还需注意以下几点内容：
首先，在ESD治疗过程中，需注意病灶周围标记需醒目且清晰，且深度需达黏膜肌层，以便于术者更好识别，反之剥离过程中则会因是是出血或是表面黏膜层损伤而导致迷失边界，进而造成病灶残留或扩大切除面积，故本次研究中所采用的是APC凝固标记，标识清晰，效果显著。同时，显著的黏膜凸起，也是关系ESD术成功与否的一个关键性因素，直接关系到手术是否能有序进行，有效避免手术过程中且切割太深而造成穿孔。有研究显示，透明质酸钠作为一种最好的黏膜下注射液，因其可在机体黏膜下停留较长时间，同其它溶液相比较，其操作视野更为清晰，便于术者更好剥离，且对机体组织损伤也比较小，有较好安全性，更利于术者操作，而且在注射液中加入少量的靛胭脂与肾上腺素，且肾上腺素浓度大约在1%左右，可促进局部血管收缩，从而减少出血情况，而靛胭脂的应用，则可方便术者更好却别病变剥离范围与剥离深度，从而较好避免了相关并发症的出现[5]。本次研究中，所使用的黏膜注射液就是含靛胭脂与肾上腺素的生理盐水，术中病灶平均切缘范围为（0.2±0.1）cm，剥离范围较小，对患者损伤较小。
其次，出血是ESD手术最为多见的一种并发症，同时也是造成ESD手术失败的关键因素，一般来说，若ESD术中发生出血情况，将会严重影响到术者内镜视野，且盲目止血极可能引发穿孔，故有意识的预防术中出血的发生，很有必要。如对于创面渗血与小血管，可采取氩气或热活检钳进行电凝止血，且操作中需注意动作轻柔，一旦术中出现出血情况，必须第一时间准确止血，切记盲目操作，若出血量较大，且钛夹无法止血，则需立即终止手术，并转外科手术治疗，尽量减少注气。本次研究中，9例出现术中出血，均经氩气刀电凝与金属夹夹闭等治疗好转。而术后迟发性出血，则一般出现在ESD术后2周内，且术后对创面有效处理能较好预防迟发性出血的发生。本次研究中，延迟性出血者6例，于术后4-16d内出现，且经再次内镜检查与金属夹夹闭后好转。
最后，穿孔为ESD术另一多见并发症，本次研究中，10例出现穿孔，表现为腹胀与皮下气肿。一般来说，出现穿孔并发症，除了技术因素之外，病灶本身因素也占很大比例，如食管、结肠与胃底位置的ESD，因受到壁薄且皱壁多、蠕动频繁、不易定位，需反转镜身操作等因素影响，其大大增加了其操作难度，从而增加了穿孔发生率，故保证术中视野清晰、及时准确处理术中出血、剥离过程中反复进行黏膜下注射以确保标记清晰等均是有效预防穿孔的有效措施[6]。同时，ESD所造成的穿孔多在术中就能被发现，且穿孔小而规则，借助金属夹即可夹闭治愈。本次研究中，10例术中穿孔者均经金属夹夹闭穿孔与术后严格禁食等处理后好转。有研究表示，ESD术前，患者一般都需要禁食，或被给予了肠道准备，故在发现穿孔后第一时间修补，并在术后给予严格禁食、补液等保守治疗，一般都能好转治愈，但是需注意，假如患者气腹比较明显，且影响到其呼吸与血氧饱和度，则需借助20G穿刺针在其上腹部进行穿刺排气减压处理，且术后患者若出现腹部局限性压痛或腹腔游离气体，并不是外科手术指征，只要患者在随访中并未出现腹痛加剧与腹肌紧张情况，则无需进行外科手术即可好转。
综上所述，对于较大且较平的直肠癌前期疾病与黏膜内癌患者，根据情况给予其ESD治疗，有着较好的安全性与疗效，值得临床大力推广应用。
【参考文献】
[1]李峥,高山,莫慧琴.内镜黏膜下剥离术治疗消化道早期肿瘤的应用进展[J].临床消化病杂志,2019,31(05):336-339.
[2]都超群,袁文照,赵明巍,贾伟,糜娇,袁宇迪,胡晓慧.内镜下黏膜剥离术治疗结直肠黏膜内癌及癌前病变的有效性及安全性分析[J].中国内镜杂志,2019,25(02):73-77.
[3]高岩,蓝宇,贾纯增.内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌及癌前病变临床效果观察[J].临床军医杂志,2020,48(06):668-671+675.
[4]庄永卫,钟定福,张剑美,陈军贤,叶淑芳,朱雅碧,朱艳.腹腔镜手术与内镜黏膜下剥离术在早期结肠癌治疗中的疗效对比[J].中国现代医生,2019,57(34):93-96.
[5]易静,胡友文,詹云凯,龚锦文,黄健.内镜下黏膜剥离术联合超声内镜治疗胃肠道黏膜隆起性病变的观察[J].江西医药,2019,54(03):247-251.
[6]李冰,周平红,姚礼庆,徐美东,任重,时强,陈涛,蔡世伦,齐志鹏,钟芸诗.内镜黏膜下剥离治疗结直肠黏膜病变术后肛管引流减压疗效分析[J].中国实用外科杂志,2017,37(07):802-805.