张闻闻 季猛，孙吉林，卓健伟，张靖，王凯，徐亦农，张发
（泰州第四人民医院 泰州市脑科医院，泰州225300）
【摘要】目的 探讨微创钻孔引流并注入尿激酶治疗慢性硬膜下血肿的疗效。方法 选取我院2015年9月至2020年9月收治的125例单侧慢性硬膜下血肿的患者，随机分两组，实验组65例采用YL-1型穿刺针应用Sina软件定位后激光水平仪辅助，对照组60例采用YL-1型20mm穿刺针徒手钻孔。结果 两组患者在术后血肿残留、复发、死亡率、并发症方面无统计学差异。但是软件辅助激光仪由于定位精确，住院天数明显缩短，术后并发症极低。随访6个月统计Bander分级：实验组0+I级63例，II级2例，对照组0+I级57例，II级3例 。两组并发症比较有统计学差异(p<0.1)。结论 YL-1型微创钻孔注入尿激酶引流治疗老年慢性硬膜下血肿是一种安全有效的手术方法，Sina软件辅助激光水平仪使得穿刺精确度更高，价格低廉，值得临床推广应用。
慢性硬脑膜下血肿（Chronic subdural hematoma，CSDH）多好发于老年人，是神经外科常见疾病，手术治疗的效果比较满意。通常采用颅骨单孔或多孔钻孔冲洗引流（BHID）、硬通道植入引流（碎吸针），这些方法均安全有效，我科自采用Sina软件辅助激光水平仪，应用YL-1型碎吸针微创钻孔并尿激酶引流治疗慢性硬膜下血肿，取得令人满意疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2015年9月至2020年9月收治的125例年龄在60～89岁之间慢性硬膜下血肿患者。男性96例，女性29例，平均年龄72岁，有外伤史117例，不明原因8例。按手术方式不同随机分两组，实验组65例采用Sina软件辅助激光水平仪YL-1型微创钻孔，对照组60例采用CT定位徒手微创钻孔。排除标准：①凝血功能障碍②头颅CT显示分隔型CSDH③严重心肺功能障碍，不能耐受手术者
1.2 影像学资料
所有患者术前头颅CT检查，血肿位于左侧51例，右侧70例，双侧4例，平均血肿量微创组（112.4±37.6）ml，钻孔引流组（109.2±39.5）ml。
1.3 手术方法
CT定位后，Sina软件体表投影血肿最大层面，穿刺点避开外侧裂、中央沟等重要体表投影，钻孔时助手手持激光水平仪，打开十字射线定位在穿刺处， YL-1型20mm穿刺针在钻孔时按照激光线引导，确保穿刺针在血肿腔中心点，并完全垂直颅骨，钻透颅骨及硬脑膜后随即进入血肿腔，拔除针芯后见陈旧性血液流出，外接三通引流管及引流袋。术后当天引流液限100-150ml，第2日起尿激酶经生理盐水稀释至5万单位(5ml)缓慢注入血肿腔，避免空气进入，整个操作过程中严格无菌操作。注入尿激酶后夹闭引流管4h后开放引流，每24小时重复一次，根据拔管前CT所示血肿清除程度、脑组织复张情况，一般注射2～3天，引流液澄清后拔除穿刺针
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1.4 疗效评定
根据Bender分级判定疗效， 0级：无症状；Ⅰ级：有头痛、头昏等一般症状，无意识障碍及精神症状，无明显局灶性神经功能缺失；Ⅱ级：嗜睡或意识模糊，有精神症状，有轻微局灶性神经功能缺失；Ⅲ级：木僵，有明显精神症状和局灶性神经功能缺失；Ⅳ级：昏迷或脑疝征象。Bander0级为治愈，BanderI级为有效， BanderⅡ以上视为无效。
1.5 统计学分析
使用SPSS V15.0统计软件进行统计分析。利用t检验,X2检验进行研究参数的相关性统计分析。P<0.1表明有统计学差异。
2 结果
随访6个月，统计Bander分级：实验组0级：49例、I级：14例、II级：2例，对照组0级：42例、I级：15例、II级3例 。两组临床治愈率及有效率无统计学差异。对照组术后并发症更低。
3 讨论
慢性硬膜下血肿（Chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科常见疾病，好发老年人，一般在轻微头部受伤3周以后才会出现相应临床症状【1】。多数学者倾向Cushing提出的因血肿外膜渗血导致血肿扩大的理论【2】，其发病机制尚未明确【3】,对于慢性硬膜下血肿的治疗，只要有颅内高压表现，均应积极手术。微创钻孔引流是目前应用较多的一种新型手术方式，它采用YL-1型20mm一次性穿刺针经电钻锥颅后，接引流袋作持续引流。但是徒手操作定位精确度不够，笔者采用sina软件辅助激光水平仪定位下钻孔，精确度高，并发症少，术后引流更为彻底，同时价格低廉，值得临床推广。
有研究发现，血肿腔内空气残留与血肿复发关系密切【4】，故整个引流装置要保持密闭环境下操作，最大程度减少气颅的发生。我们采用sina软件辅助激光水平仪由于完全垂直颅骨状态下，使得微创钻孔后穿刺口皮肤与钻孔头完全密闭，气颅的发生率少。
微创钻孔引流是一个循序渐进的过程，要严格控制每日的血肿液引流量，防止引流过快，出现硬膜下积液，导致血肿残留和复发【5】。因老年人通常伴有脑萎缩，脑组织弹性差，脑复张不佳导致慢性硬膜下积液时有发生，同时脑组织复张不良也与血肿复发关系密切【6】。慢性硬膜下血肿由于其外膜大量嗜酸粒细胞浸润，释放纤溶酶原，纤溶酶原被激活后促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，导致持续性慢性出血，此时通过注入尿激酶，可以将血肿腔内的降解产物引流干净，使得血肿腔内外膜紧贴，达到治愈目的，并能减少血肿复发。
综上所述，我们通过Sina软件辅助激光水平仪微创钻孔结合尿激酶注入血肿腔的方式，最大限度的减少了患者血肿的残留，促进了脑组织的复张，疗效满意（表2）。YL-1型微创钻孔并尿激酶引流操作简便，恢复快，疗效好，并发症少，结合Sina软件辅助激光水平仪定位下，精确度极大提高，安全系数高，可作为老年慢性硬膜下血肿的首选术式，值得临床推广。
参考文献
1:王忠诚主编.王忠诚神经外科学[M]湖北科学技术出版社,2015:409-411
2: Putnam T, Cushing H.Chronic subdural hematomalits Pathology, its relations to pachymeningitis hemorrhagica and its surgical treatment[J].Arch Surg 1925;11(3）：29-93
3:杨刚.慢性硬膜下血肿发病机制的研究进展【J】.中国微侵袭神经外科杂志,2013,18(10):478-480
4:梁华新，于伟东，赵丛海.慢性硬膜下血肿术后复发因素及治疗的研究进展【J】.中华神经医学杂志，2010，9（7）：754-756
5:闫怀臣，李永康. 慢性硬膜下血肿钻孔引流术治疗体会【J】.中国微侵袭神经外科杂志,2013,18(9):388.
6:Escosa Bae M,Wessling H,Salca HC,et al.Use of twistdrill craniostomy with drain in evacuation of chronic subdural hematomas:independent predictors of recurrence[J].Acta Neurochir(Wien),2011,153(5):1097-1103.