徐玉德 徐玉娥 安杰 汪信德 付志斌 陈威 宋学文 谭明远
甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050
Mechanism of Gucixiao cataplasm combined with four step massage on scapulohumeral periarthritis
XU-yude XU-yue ANjie WANG-xinde FU-zhibin CHEN-wei SONG-xuewen TAN-minyuan
GanSu Province Hospital of TCM Gansu Lanzhou 730050
摘要：目的：探索骨刺消巴布剂与四步推拿法对防治肩周炎方面的相关临床研究及现代药理学研究，为进一步防治肩周炎和临床应用奠定理论基础。方法：通过查阅总结近年来国内外的相关文献，对当归防治肩周炎的实验研究疗效及作用机理进行分类探讨。结果：骨刺消巴布剂结合四步推拿法在防治肩周炎领域研究内容丰富，并取得了一定进展及成果。结论：骨刺消巴布剂结合四步推拿法在防治肩周炎方面具有很大的发掘和应用前景，应进一步深入研究其作用机制。
关键词：骨刺消巴布剂；四步推拿法；肩周炎；临床疗效
1.中医学对肩周炎的认识
肩周炎根据其发病特点及临床症状，属于“肩痹”、“肩凝”的范畴，医学典籍《素问·痹论》中提到“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也……湿气甚者为着痹也”，并对痹症有较为详细地论述，后世医家对本病也有描述，清代王清任在《医林改错》中提到“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身疼痛总名曰痹证。”虽统称为痹病，但本病命名较多，发病有明显年龄段，患者年龄常在50岁左右，故称为“五十肩”，患者患病后肩关节功能活动严重受限，甚至抬肩困难，因此又命名为“冻结肩”或“肩凝症”，还有“漏肩风”等叫法，此因病因命名，患者常因感受风邪或着凉所致。
2.现代医学对肩周炎的认识
2.1 肩周炎概述
对于肩周炎的单独研究由来已久，“肩关节周围炎”是在1872年由Anton HA[1]初次提出使用，之后得到学术界广泛认可；到1934年，Lee SY[2]深入研究，详细描述本病临床特点，将临床中无明显诱因，患者出现关节僵硬、疼痛，肩部活动度明显下降，定义为“冻结肩”（Frozen Shoulder），为肩周炎的研究做出了重要贡献；之后西方各国医学界对肩周炎的研究更为深入，Shaffer B[3]早年通过对肩关节病人局部组织解剖发现，患肩内关节囊挛缩、滑膜下层发生广泛炎症反应及纤维化，故将病变命名为“粘连性关节囊炎”，后在临床被广泛运用。随着现代研究水平提高，对于疾病的认识由笼统变为细致，肩关节周围附着大量肌肉、肌腱、韧带，维持肩关节稳定性，后期广大学者在临床中发现的肩关节周围组织结构的广泛炎症反应都归为肩周炎范畴，分别以局部结构命名，如：肱二头肌长头肌腱腱鞘炎、冈上肌肌腱炎、肩锁关节炎等，在临床中都属于广义肩周炎[4]。
2.2 病理变化
肩周炎的发病过程是肩关节周围软组织慢性炎症的病理变化过程，关节周围韧带、肌腱和关节囊等部位充血水肿，继发性发生纤维增生，引起局部软组织挛缩硬化，组织弹性降低，局部循环受阻，而引起肩关节主动及被动活动受限，粘连更加严重，最终致病，形成肩周炎[5]。
在肩关节众多构成结构中，肩袖作用尤为重要，在肩周炎的病理变化中，肩袖的退变较常见，从而限制肩关节的活动。肩关节是人体活动范围最大的关节，在肩关节活动过程中，肌腱、关节囊常因摩擦劳损出现增生、钙化、挛缩等，肩关节周围韧带、肌腱、肌肉因长期刺激而变粗、挛缩，从而限制肩关节旋转等活动[6,7]；肱二头肌长头肌腱走形于肱骨结节间沟穿入关节腔内，止于肩胛盂上缘，在肩关节活动时，其在结节间沟中被动上下滑动，与肱骨头产生摩擦，长期磨损则出现炎症反应，久则使肌腱增生、钙化，活动受限，甚至可使肩关节腔内压力增高，阻碍血液的正常运行，导致局部组织的缺血缺氧，使炎症加重，最终导致肩周炎的发生[8]。
2.3 炎症及相关因子
肩周炎具体病因目前尚在研究中，大量临床研究中被看做是由于肩关节周围肌肉、韧带及软组织局部炎症导致，因而肩周炎在分子生物学方面的研究，也主要聚焦于炎症相关的细胞因子方面。Depalma[9]研究发现肩关节周围肌肉、韧带、关节囊及软组织中都有炎性改变，并影响肩部肌肉肌腱的相对滑动。Hand[10]等在肩关节周围炎患者关节囊活检中发现以肥大细胞、淋巴细胞和巨噬细胞为主的慢性炎症细胞。Lho Yun-Mee[11]对14例特发性肩周炎患者和7例肩关节不稳患者通过肩关节镜采集肩关节囊及肩峰下关节囊组织进行活检分析，发现肩关节囊中IL-1α、IL-1β、TNF-α及COX-2的表达水平显著升高，而与肩关节不稳定患者相比IL-1α、TNF-α和COX-2在肩峰下滑囊中也成高水平表达。
3.肩周炎治疗进展
现代医学在临床上对本病的治疗方法较多，如药物疗法、物理疗法及手术治疗等；药物疗法虽取得了一定的效果，但药物副作用大、容易反复；物理疗法存在治疗周期长、疗效持续时间短，患者依从性较差等不足；手术治疗，属于有创治疗，患者在临床选择中较难接受。故两种或以上的综合疗法可以互补优势，得到疾病治愈的最佳方案，这也是广大学者在肩周炎研究内容中重要的一部分，所以寻求一种操作简便、药效明显、临床应用安全的综合治疗方案值得进一步研究。
4.骨刺消巴布剂作用机理及其组方依据、现代药理学研究
骨刺消巴布剂是在甘肃省中医院院内制剂骨刺膏的基础上改变剂型而来，采用高分子材料作为基质，该巴布剂载药量大、保湿性及贴敷性好，不污染衣物，无皮肤过敏等不良反应，透皮吸收良好，操作简便。
骨刺消巴布剂其基础中药方组成主要有：制川乌、制草乌、马钱子、当归、川芎、红花、木瓜、牛膝等11味中药，方中制川乌、制草乌为君药，以祛风除湿，温经止痛，臣药马钱子可加强君药通络止痛之功，再佐以当归活血温经止痛，配以红花、川芎引诸药入血分，木瓜舒筋活络，牛膝补肝肾、强筋骨，诸药配伍，具有散寒温经，活血化瘀，行气止痛之功效。
现代药理学研究：制川乌始载于《神农本草经》，在临床治疗过程中广泛使用，现代药理学研究发现川乌具有明显的抗炎、镇痛作用。川乌中含有的乌头碱类化合物主要起抗炎作用[12]，郑世超[13]等在研究川乌的抗炎机制采用分子网络水系统进行，发现其抗炎机制主要与前列腺素的代谢和白细胞的趋化作用有关。在乌头类药物外用时，药物中有效成分可麻痹神经末梢，从而达到止痛目的，研究发现[14]所含乌头碱、次乌头碱、粗茎乌头碱等具有较强的镇痛作用。研究发现，草乌、川乌其主要成分相同，在抗炎止痛方面常配合使用[15]，而草乌的毒性更大，现代药理学研究发现，乌头毒性大，临床中患者误食大量后出现心房颤动、呼吸衰竭等危及生命的神经及心脏毒性[14]，故药物外用的安全性较高；红花[16]中活性成分红花黄色素及羟基红花黄色素是抗炎镇痛的主要成分；木瓜[17]中含有的木瓜苷、木瓜三萜、木瓜乙酸乙酯均有良好的抗炎作用；牛膝[18]具有抗骨质疏松、抗炎的作用，其中牛膝总皂苷具有明显的抗炎镇痛作用。
总之，骨刺消巴布剂具有散寒温经，活血化瘀，行气止痛之效，在肩周炎治疗过程中有独到之处，肩周炎病理研究中其炎性因子明显增加，前期研究发现骨刺消巴布剂可明显减低机体IL-1β、TNF-α的含量，抗炎作用较好[19]，且其君药制川乌、制草乌中所含主要成分具有抗炎止痛作用。
5.四步推拿法作用机理
推拿按摩手法在中医治疗中一直被广泛运用，《医宗金鉴》中指出骨科疾患，“因跌扑闪失，以至骨缝开错……宜用按摩法。按其经络，以通郁闭之气……其患可愈”。现代研究发现推拿法可有较好的止痛效果，人体中存在着兴奋性和抑制性两种神经递质调节疼痛的传导，费季翔[20]等研究发现，在推拿法治疗患者过程后，患者血液中兴奋性神经递质儿茶酚胺极其代谢产物的含量较治疗前降低，而尿液中的含量较治疗前增加，得到推拿疗法可以通过有效调节体内兴奋性神经递质儿茶酚胺的含量而达到止痛的效果。李征宇[21]以“以痛为输”作为指导，通过对环跳穴的按揉治疗神经痛大鼠，得出推拿法镇痛作用明显。四步推拿法是在传统按摩手法的基础上总结出的一套针对肩周炎行之有效的治疗方法，其每步侧重点不同，一步一效，循序渐进，步步相扣，对肩周炎患者疼痛和肩关节活动度有明显改善。
6.小结及展望
骨刺消巴布剂组方中制川乌、制草乌为君药，以祛风除湿，温经止痛，臣药马钱子可加强君药通络止痛之功，再佐以当归活血温经止痛，配以红花、川芎引诸药入血分，木瓜舒筋活络，牛膝补肝肾、强筋骨，诸药配伍，具有散寒温经，活血化瘀，行气止痛之功效。现有的研究表明，骨刺消巴布剂中所含中药中川乌与草乌的现代药理学研究发现两者均具有明显的抗炎、镇痛作用；马钱子所含的总生物碱抗炎作用显著；当归根水提物可以通过对JAK-STAT信号通路的影响，从而使脂多糖诱导的巨噬细胞发挥抗炎作用；木瓜中含有的木瓜苷、木瓜三萜、木瓜乙酸乙酯均有良好的抗炎作用；牛膝中有效成分牛膝总皂苷具有明显的抗炎镇痛作用。四步推拿法治疗前后通过刺激兴奋性神经递质儿茶酚胺的含量而起到抗炎止痛的效果。外敷用药与手法推拿相结合的协同作用，将对肩周炎的治疗起到令人满意的效果。
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基金项目：甘肃省中医药管理局科研项目（项目编号：GZK-2018-25）