赵丽玲 王娟
酒泉市人民医院普外科 甘肃 酒泉 743000
摘要 总结1例腹茧症术后并发高位肠瘘患者的护理经验。通过实施瘘口的处置，自制负压管冲洗引流装置的应用、营养支持、消化液回输等护理措施，患者4个月后达到再次手术的要求。
关键词: 腹茧症；高位肠瘘;瘘口处置；肠液回输；护理
腹茧症是一种临床罕见、病因不明的腹部疾病。因全部或部分小肠被一层致密、质韧的灰白色硬厚纤维所包裹，形似蚕茧而得名。由于该病的临床表现缺乏特异性,术前诊断困难［1］，大多数在术中发现，以手术治疗为主。肠瘘是腹茧症术后的第二大并发症［2］，肠瘘造成肠内容物流出肠腔,引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变，特别是高位瘘，其处理困难，病死率高，要高度重视［3］。2020年1月本科收治了一例腹茧症术后并发高位肠瘘的患者，患者病情复杂，护理难度大。入院后经过精心治疗与护理取得了良好的效果，为患者的后续治疗提供了坚实的基础。现将护理经过汇报如下：
1 病例介绍
患者，男性，54岁，因腹痛、腹胀不适2天收治入院。患者入院前因着凉，食用水果出现腹痛，腹胀就诊于当地医院，症状未缓解，随来我院救治，门诊以不全肠梗阻收住本科，X线提示肠梗阻。患者30年前行阑尾切除术，此后因肠梗阻多次保守治疗。入院后常规保守治疗2天，症状未缓解，与2020年1月1日行剖腹探查术，术中诊断为1.腹茧症、2.空肠破裂、3.局限性腹膜炎，随行腹茧松解、肠破裂修补术,术后第10天切口处溢出肠液，漏出量在2000ml以上，瘘口周围有刺激性皮炎。故给予禁食水、抗感染、放置肠根阻减压管、瘘口换药、营养支持、醋酸奥曲肽注射液静滴等措施，尤其是自制负压冲洗引流装置和瘘口换药处置取得了良好的效果，患者住院134天出院。
２ 护理方法
2.1 皮肤及瘘口护理
２.1.1 瘘口首次换药：2021年1月11日，首次瘘口评估：创面长8.5cm×3cm×2.5cm,伤口颜色25%黄色，75%红色，瘘口周围皮肤发红，无溃疡形成。处置措施：0.9%生理盐水清洗创面及周围皮肤，碘伏消毒创面周围皮肤，待干后喷洒造口粉，用棉签摩擦至吸收，喷洒皮肤保护膜，待干，将一件式造口袋底盘按照瘘口的大小形状进行裁剪，粘贴在瘘口周边，保护创面的同时可以增加粘贴面积，防止发生渗漏。防漏膏涂抹于容易发生渗漏的部位，进行堵漏。原来的腹腔双套管，不易固定，柔韧度不够，对肠管和周围组织易造成再次损伤，我们采用自制负压冲洗引流管，测量创面的长度，放置创面处的一次性吸痰管剪侧孔，侧孔距离1cm一个，冲洗管的一次性输液器剪去钢针，输液细管自吸痰管最上段的侧孔穿过，从吸痰管的头端的孔出去，盐水纱布包裹吸痰管，放入创面，表面覆盖生理盐水纱布，吸痰管自造口袋下方穿出，透明贴膜封闭伤口，吸痰管连接中心负压吸引器持续吸引，调节负压为0.02-0.04MPA，0.9%生理盐水４０--5０滴／ｍｉｎ滴入瘘口处，自制负压冲洗引流管持续冲洗引流。因为是高位瘘，换药时需两人配合，一人换药，一旦有大量肠液溢出时，助手及时吸引，操作物品准备齐全，集中操作，隔日换药一次。2月5日换药，瘘口评估：7.5cm×3cm×2.5cm，瘘口周围皮炎严重，表皮脱落，有渗液，周围皮肤红肿发亮，下端创面逐渐缩小，形似凹槽状，换药方法同前。2月14日换药，瘘口评估：7.3cm×2cm×2cm，瘘口周围皮炎严重，表皮脱落，有渗液，周围皮肤红肿发亮，下端创面逐渐缩小，形似凹槽状，消毒清洗创面方法同前，此时使用（愈肤膏）制作的油砂卷填充创面，油纱上面用防漏膏覆盖，表面贴造口底盘，底盘裁剪成比创面凹槽略宽，略长，固定后用手按压，使其完全黏贴，再将防漏膏涂再上面，瘘口周围使用造口粉+皮肤保护膜，反复三次，在创面形成三层保护膜，再使用造口底盘根据造口的大小和形状进行裁剪，扩大黏贴面积，减少渗漏的机会。瘘口下方曾固定引流管的的缝合处出现感染灶，用碘伏纱布覆盖，保持创面清洁干燥；2月24日换药，瘘口评估：7cm×2cm×2cm，此时瘘口周围皮炎逐渐好转，创面处理同前。找到近端肠管，近端肠管与远端肠管分别位于瘘口的8点钟与2点钟方向，在近端肠管与远端肠管之间放置“T”型管，目的是连接近端肠管与远端肠管，起到桥接作用。用造口袋封闭伤口，营养管、“T”型管、均从造口袋透明膜处穿出，并封闭缺口，油纱压住“T”型管，裁剪造口底盘压住油纱，并黏贴在造口底盘的内面，负压管自造口袋开口处放入，并压住“T”管及瘘口下方的凹槽，连接负压引流。4月23日换药，瘘口评估：3.2cm×2cm×1cm，此时“T”管完全被肉芽组织包裹，患者可以经口进食，拔除鼻肠管，瘘口使用凸面造口底盘+腰带，停止负压引流，剪短“T”型管外露端，将其放入造口袋内，为出院做准备。
2.2 营养支持
2.2.1 肠外营养支持
肠瘘患者治疗中营养支持有着重要作用，肠瘘早期胃肠功能未回复之前，采用全胃肠外营养，纠正水电解质紊乱，维持机体营养平衡，肠功能恢复后给与肠内营养［4］。
患者肠瘘前，留置套管针给与静脉营养，发生肠瘘第5天行床边ＰＩＣＣ置管，给予静脉营养，输注脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液(商品名卡文）1920ml／d，,其他必要成分如电解质、维生素、微量元素按照生理需求量进行添加［5］，50天后，因为肠内营养摄入的增多，调整为输入脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（商品名卡文），1440mL／d，肠瘘第71天后停止静脉营养，全部有肠内营养提供能量。在静脉营养期间，禁食水，持续肠减压，准确记录出入量。定期复查血常规，电解质，肝功，肾功，Ｑ8ｈ监测患者的血糖，每 4小时用 0.9%生理盐水 20mL进行脉冲式冲管,以防输液时间过长,发生 PICC堵管，ＰＩＣＣ导管每７天维护１次。严格执行无菌操作，观察患者有无代谢性及导管相关性并发症的发生［6］。
2.2.2 肠内营养联合消化液回输
2.2.2.1肠内营养护理 肠内营养符合人体生理特点，不仅能维持内环境的稳定，而且可减少肠粘膜屏障的萎缩，避免肠道菌群的移位。患者肠瘘第15天，瘘口远端肠管肠蠕动恢复后置入鼻肠管进行肠内营养及消化液回输。置管第一天给予5%葡萄糖氯化钠250ml,25ml／h营养泵匀速输注，第二天5%葡萄糖氯化钠500ml输注，50ml／h，第3天给予立适康短肽营养粉200ml注入，间断给予自制汤水如鸡汤、米汤、果汁等，速度从25ml／h开始，患者耐受后逐渐增加量、浓度和速度，直到速度变为120-150mL停止加速进行维持。妥善固定营养管，控制营养液的温度在37℃左右，对输注管道采用电热加温器进行保温，每4小时用温生理盐水冲管一次，防止堵塞，观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻及其他不适。
2.2.2.2肠液收集与回输 收集消化液采用自制负压冲洗引流装置，将收集到负压引流瓶的消化液用无菌双层纱布进行过滤回输。回输装置使用液体瓶，据瓶底部2cm处剪一2cm横型切口，留中间的挂钩，将消化液装入瓶中，形成相对密闭空间，连接输液器，输液器剪去过滤器，将输液器与营养管连接，进行输注。每天回输的量约800—1000ml。间隔2-4h收集一次消化液，及时进行回输，当收集回收时间超过4h时弃之不用。时刻保持无菌观念，输注管24小时更换，对患者各项生化指标等定期检测，出现异常及时通报给医生采取处理措施。观察回收消化液的颜色、性质及量，消化液疑有污染或有絮状物时不能回输。
2.3 基础护理
患者住单人病房，护士认真落实基础护理及消毒隔离措施，保持床单位整洁，定时开窗通风，每2小时为患者翻身拍背，鼓励患者深呼吸，咳嗽、咳痰，预防压疮及肺部感染。指导患者在床上活动四肢。渗液减少后，协助患者下床活动。严密观察病情变化，保持各管路通畅有效，尤其是肠梗阻减压管和自制负压冲洗引流管的护理，保持有效的负压，详细记录每日冲入液量和引流量，间接观察瘘口的愈合状况。
2.4心里支持
患者疾病罕见又并发肠瘘，身上带有多根管道，伴有瘘周疼痛、肠液异味，生活不能自理，治疗护理复杂，病程长，花费高，患者恐惧、烦躁、焦虑，有抵触情绪，对治疗没有信心。责任护士经常与患者及家属沟通交流，讲解疾病的相关知识，治疗成功的案例，国家医保政策，营养支持的目的、优点和必要性；并仔细交代治疗中需要注意及配合的的事项，耐心倾听患者的主诉，及时解决治疗过程中岀现的问题，提高患者的安全感。2月28日，患者睡眠差、焦虑，请精神科医生会诊，给与草酸艾司西酞普兰片10mg,米氮平15mg，每日一次口服，5天后患者情绪渐稳定。中后期患者及家属对治疗护理充满信心，积极主动配合治疗。
3 总结
腹茧症是一种临床罕见、病因不明的腹部疾病，术前诊断缺乏特异性，多在术中确诊，肠瘘是腹茧症术后严重的并发症之一。肠瘘患者病情重、病程长,需要给予全面专业的护理。本例病人的护理重点在于瘘口的处置和营养支持。瘘口处置有专业造口师根据患者瘘口的实际状况，制定了个性化的治疗方案。应用湿性敷料和造口袋，形成密闭的湿性环境，自制负压冲洗引流装置持续冲洗引流，维持创面的清洁、促进瘘口愈合。营养支持是肠瘘患者治疗的重要环节，肠功能恢复后，肠内营养联合消化液回输，能满足其生理需求，充分结合肠内营养液，促进机体对营养液内蛋白质、脂肪、糖等物质的吸收，促使肠瘘愈合［7］。责任护士密切观察评估患者的营养状况和肠道的耐受程度，及时调整消化液的浓度及量，掌握输注速度，观察不良反应。同时需要加强基础护理和心理支持，促进患者早日康复。
参考文献
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[4]郭广香.腹部术后肠外瘘22例诊疗体会［A］临床医学。2096-1413(2018)12-0069-02
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