张斗红
四川省达州市大竹县中医医院 635100
子宫切除术是妇科上治疗子宫疾病的手术方式，能够控制急性子宫大出血，抢救产妇的生命安全，是妇科最重要的手术治疗方式。产妇在分娩后存在大出血的并发症，这种并发症会直接危及产妇的生命安全，需要立即采取有效的措施进行止血治疗。子宫切除是控制子宫出血最有效的方式，但是切除子宫会剥夺患者的生育能力，因此要慎重考虑使用，特别是有生育需求的患者。但是在特殊情况下，为了保证患者的生命安全，依然要选择子宫切除进行治疗。子宫切除术的发展方式很多，主要分为传统的腹部子宫切除术，新型的腹腔镜子宫切除术和经阴道子宫切除术。需要根据患者的实际情况，在不同的渠道中选择不同的手术适应证。腹腔镜子宫切除术是近年来在妇科治疗中广泛使用的微创手术。
1.经腹子宫切除术
这是临床上传统的手术方式，其应用年限长，技术成熟，手术适应证较多。腹式子宫切除术可分为全子宫切除术、二次子宫切除术和鞘内子宫切除术。在切口的选择上主要是下腹横切口的手术方法，其切口小，不易出现术后粘连并发症，美观程度相对较好，容易被患者接受。虽然临床上大力推广微创手术，但受设备、医师操作和适应证等影响，经腹子宫切除术的应用依然较多，但会随着临床医疗的发展逐渐减少，采用腹腔镜子宫切除术或经阴道子宫切除术来进行治疗会成为首选的方式。
腹式子宫切除术可用于治疗各种妇科疾病，如子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症、良性子宫内膜疾病、子宫额部原位出血等。经腹子宫切除术的适应证广，不受患者子宫大小、恶性肿瘤和是否有粘连等情况的影响。但是手术创伤较大，需要评估患者的身体素质和营养状态，减少术后并发症的出现。
2.经阴道子宫切除术
经阴道子宫切除术是从患者的阴道内做切口，将子宫切除，将阴道断端关闭。子宫切除术的操作较为简单，如果医生的操作技术好，在疾病治疗适应的情况可以进行子宫次全切除术。临床研究发现，针对无明显粘连的子宫切除治疗时，经阴道子子宫次全切除术与经阴道子子宫全切除术的效果相似。在患者的手术前要进行详细的检查，如果发现患者有明显盆腔粘连、附件囊肿等症状时，经阴道内手术的操作难度大，此时要采用其他的手术方法进行治疗。经阴道子宫切除术对于医师的操作手法要求较高，若术中操作不当会损伤周围组织，引发术后并发症，影响患者术后的恢复效果。建议使用阴道子宫切除术来治疗肌瘤，子宫腺肌病，良性子宫内膜疾病和子宫出血，如果常规治疗失败且没有骨盆粘连，则可以进行阴道子宫切除术。
3.腹腔镜子宫切除术
腹腔镜子宫切除术属于微创手术，是在腹腔镜阴道下进行的阴道子宫切除术。随着现阶段微创手术技术的发展，腹腔镜子宫切除术的技术逐渐成熟，临床上的应用也越来越多，逐渐取代经腹子宫切除术和经阴道子宫切除术。
微创手术治疗可分为全腹腔镜子宫切除术和腹腔镜辅助阴道子宫切除术。保留患者子宫颈的方法包括腹腔镜鞘内子宫切除术和腹腔镜二级子宫切除术。
3.1腹腔镜辅助阴道子宫切除术
可以通过腹腔镜或经阴道进行腹腔镜辅助的阴道子宫切除术，并且可以选择切除整个子宫和子宫颈。适用于该手术治疗的妇科疾病包括子宫腺肌病，肌瘤，良性子宫内膜疾病，严重的非典型子宫颈增生或原位癌。子宫的大小不应超过妊娠5个月。如果患者子宫太大而骨盆粘连严重，不建议进行腹部子宫切除术，可以使用腹腔镜辅助阴道子宫切除术。腹腔镜辅助阴式子宫切除术在技术上属于阴式子宫切除术的改进，微创手术创伤小，患者术后恢复良好，同时也避免了宫颈癌残留的风险。如果是早期子宫内膜癌的漏诊病例，可以进行简单的子宫切除术。腹腔镜辅助手术可提高手术的清晰度，在直视下分离盆腔粘连组织，避免因手术不当而损伤盆腔脏器。
3.2腹腔镜子宫次全切除术
腹腔镜子宫次全切除术同样属于微创手术方式，因此患者的接受程度好。在手术的操作期间，将患者的子宫体切术而将子宫颈保留，适用于良性子宫内膜病、子宫肌瘤和子宫腺肌病等良性子宫疾病的治疗，评估患者子宫的大小以不超过孕5个月为宜。如果患者的子宫小，可以选择腹腔镜全子宫切除术，保证盆腔的操作空间和手术操作安全。腹腔镜子宫次全切除术的操作相对简单，出血量更少，特别是超声刀、PK刀等技术的应用，使双附件切断操作更加容易。腹腔镜子宫次全切除术在操作中可以不离断子宫血管，只需将子宫下段套扎牢固即刻，因此术中、术后不存在出血的风险。膀胱腹膜需要疏通，不会损伤病人的膀胱和输尿管，也不会出现阴道出血的并发症。
3.3腹腔镜鞘内子宫切除术
腹腔镜鞘内子宫切除术是在腹腔镜引导下进行的子宫切除术，然后环切子宫内膜和周围组织，保留完整的子宫颈外鞘。腹腔镜鞘内子宫切除术适用于治疗子宫腺肌病、子宫肌瘤等疾病。手术采用专用器械旋转切割宫颈管组织，患者子宫大小应小于3个月。如果此时患者的子宫过大，在手术期间留给医师操作的空间少，操作不当会损伤其他脏器和软组织，增加了手术治疗的难度。需要注意的是，腹腔镜鞘膜内子宫切除术后存在较多并发症，特别是子宫内膜癌或子宫肉瘤漏诊病例的手术操作时，取出子宫操作时会造成子宫体粉碎，污染腹腔或盆腔，增加患者的治疗风险。
3.4腹腔镜全子宫切除术
腹腔镜全子宫切除术是在腹腔镜的引导下降子宫体和全部子宫颈均切除的治疗方式，需要将阴道断端缝合，适宜的妇科疾病非常多。但是选择这种手术治疗时，需要严格评估患者子宫的大小，如果其大小已经超过妊娠3个月大，会增加手术操作的难度，增加术后并发症的发生风险。手术操作时，是由患者的阴道将子宫组织取出，因此保证了其完整性，即使是早期子宫内膜癌的漏诊病例，也不会污染腹腔和盆腔。腹腔镜全子宫切除术对医师的操作技巧提出了较高的要求，手术难度相对较大。
子宫切除术是治疗多种妇科疾病的有效方式，但手术会导致患者丧失生育能力，因此要慎重选择。微创手术手术在子宫切除术治疗中得到广泛的应用，其创伤小、出血少，可以改善患者的预后，帮助患者疾病更好的康复。