高素华
江苏省无锡市锡山区安镇街道社区卫生服务中心 214101
【摘 要】目的：组建家庭医生团队，对2型糖尿病实施24个月的社区管理干预，研究其干预效果。方法：对2018 年9月~2020年9月本中心辖区的150例2 型糖尿病患者实施家庭医生团队管理干预，分析其干预管理效果。结果：患者的血糖水平随干预管理时间增加而逐渐降低，1、3、6 月降低幅度较大，12、18、24 月基本趋于稳定；患者血糖自我管理评分随干预管理时间增加逐渐提高。结论：以家庭社区为单位对2 型糖尿病实施家庭医生团队管理的效果显著，可明显改善患者的血糖水平及血糖自我管理能力。
【关键词】社区2 型糖尿病患者；家庭医生团队；管理干预
2 型糖尿病是临床较为常见的一种慢性代谢性疾病，并发症较多，严重影响患者身心健康、生活质量及预后。2 型糖尿病患者需要长期服药或终身服药，但药物治疗虽可缓解大部分症状，但有效实现血糖控制还需改变饮食习惯以及生活方式等。因该症起病缓、进展慢、病程长，部分患者在血糖得到明显控制后，常选择家庭治疗。鉴于患者的年龄、文化水平、遵医治疗性、疾病及其治疗认知等差异性较大，还需加强院外干预和指导，使患者能够自我管理血糖水平，促进身体恢复健康，提高生活质量。本文对2 型糖尿病患者实施家庭医生团队管理及干预，现将实施效果总结如下。
1 对象与方法
1.1研究对象
研究时间为2018 年9月~2020年9月，研究对象来自本中心辖区的150例2 型糖尿病患者，无家庭条件、社会条件、文化水平限制，患者均知情且同意参与此次研究，排除急性期及危重期患者，其中，男女比例为98:52；年龄为44~78（56.5±3.4）岁；病程为 1~14（6.2±1.7）年。
1.2方法
由本中心全科医生、社区护士、公共卫生执业医师、其他医务人员若干及至少一名二级或以上医疗机构执业医生（护士）组成17个家庭医生团队，对研究对象实施24个月的院外、社区干预管理，具体包括：①建立档案：全面评估患者的姓名、性别、年龄、病程、血糖水平、用药等情况，并详细将其记录于居民健康档案和糖尿病档案当中，特殊患者予以特殊标记，依照患者实际制定管理方案，予以有效的指导和干预。②健康教育：将型糖尿病的病因、症状、基本治疗方法（饮食、运动、用药、血糖监测等）、注意事项等制作成健康手册或宣教视频，也可开展社区讲座、社区服务等，使患者有效掌握疾病及其治疗的相关知识，提高其遵医治疗的依从性，使患者积极地面对治疗。③心理护理：2 型糖尿病是一种终身性疾病，患者在长期治疗中极易产生焦虑、反感等负性情绪，部分患者病情稍有好转还会疏于自我管理，进而影响病情及治疗效果。为此，基于健康宣教，还应加强患者的心理护理，引入典型治疗案例讲述治疗的重要性及不合理用药的严重性等，多支持、关爱、安慰、鼓励、帮助患者，争取患者的理解和协同配合，建立良好的护患关系，并与患者家属多交流，做好患者的心理护理，树立其战胜疾病的信心，耐心治疗。④血糖检测：检测和评价1、3、6、12、18、24 个月不同时间内的血糖水平，可每周对患者进行一次血糖检测，并教授患者各种仪器设备的使用方法，使患者学会自我血糖检测。⑤医嘱用药：长期服药是确保患者病情不会反复的基础，为此，应依照患者实际情况予以合理的用药指导，向患者讲述用药的重要性、对症情况、不良反应、禁忌及注意事项等基础知识，使患者遵照医嘱、按时按量按次地长期坚持用药。⑥饮食护理：依照患者实际为其制定个体化的饮食方案，以清淡易消化饮食为主，多吃水果蔬菜，以低盐低糖低脂为原则，严格控制饮食，禁烟酒，禁食生冷辛辣等刺激性食物，忌暴饮暴食，养成良好的饮食习惯。⑦运动指导：依照患者实际为其制定合理的运动和锻炼方案，如健走、慢跑、太极拳等户外运动，以提高患者身体机能，缓解症状，预防并发症。
1.3观察指标
对患者随访调查2年，观察研究对象不同时期内的血糖水平以及血糖自我管理情况。采用本院自制的调查问卷评估患者的血糖自我管理能力，满分100分，运动、饮食、血糖检测、用药、生活每项20分，分值越高，患者的血糖自我管理能力越强。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0软件进行数据处理，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1不同时期内血糖变化
比较患者不同时期内的空腹血糖、餐后 2 h 血糖、随机血糖及糖化红蛋白水平：1、3、6 月之间的差异较大（P<0.05）；12、18、24 月之间无明显差异（P>0.05），见表1；
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2.2不同时期内血糖自我管理水平
患者在1 月血糖自我管理评分为（48.1±3.2）分，3 月为（52.1±2.8）分，6 月为（54.4±2.9）分，12 月为（58.2±3.2）分，18 月为（63.3±3.8）分，24 月为（66.4±4.4）分，组间差异显著（P<0.05）。
3 讨 论
家庭医生团队是一种通过组建家庭医生团队为患者提供家庭社区的院外护理干预的一种新型护理模式，可2 型糖尿病提供连续的、安全的、可靠的运动、饮食、血糖检测、用药、生活五方面的院外护理，利于血糖控制达标、症状改善及生活质量的提高。
本课题研究结果显示：患者的血糖水平随干预管理时间增加而逐渐降低，1、3、6 月降低幅度较大，12、18、24 月基本趋于稳定；患者血糖自我管理评分随干预管理时间增加逐渐提高。
综上所述，以家庭社区为单位对2 型糖尿病实施家庭医生团队管理的效果显著，可明显改善患者的血糖水平及血糖自我管理能力。
【参考文献】
[1]齐玫玫.家庭医生团队对社区老年2型糖尿病患者的管理效果评价[J].慢性病学杂志,2020,21(11):1742-1744+1747.