崔茂排 邓新波 刘武飞 何蔚楹、贺焱峰 黄昌琪 刘晓周 姚晓 代学丽 董加飞
云南省中医院麻醉科 （云南 昆明）650032
【摘要】目的：分析全身麻醉、椎管内麻醉和神经阻滞麻醉在老年股骨颈骨折手术中的运用情况，以便优化老年患者的麻醉。方法：回顾分析2018年12月-2021年4月期间65例老年人工髋关节置换手术患者的麻醉，依据麻醉方式分为全身麻醉组GA组（n=8）、椎管内麻醉组IB组（n=35）和神经阻滞麻醉组NB组（n=22）,以术中麻醉效果、不良现象（围术期谵妄及术后1月内人工假体脱位）、平均住院时间对三种麻醉进行分析比较。结果：3组患者麻醉效果无差异，P＞0.5；不良现象全身麻醉组高于椎管内麻醉组和神经阻滞麻醉组，P＜0.05，神经阻滞麻醉组高于椎管内麻醉组，P＜0.05；平均住院时间全身麻醉组长于椎管内麻醉组和神经阻滞麻醉组，P＜0.05，椎管内麻醉组和神经阻滞麻醉组无差异，P＞0.5。结论：老年股骨颈骨折手术麻醉优选椎管内麻醉，麻醉效果确切、术后并发症少、康复快。
关键词：全身麻醉 椎管内麻醉 神经阻滞麻醉 老年 髋关节手术
股骨颈骨折是老年患者比较常见的一种骨折类型，常有人生最后一次骨折的说法。老年患者各器官机能减退，合并疾病多，特别是合并心肺疾病、糖尿病、高血压等，老年患者的这些病理生理特点对麻醉的时机和麻醉方式的选择都提出了一定的挑战。就老年股骨颈骨折的麻醉方式问题，以本院的麻醉方式选择为例，回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
2018年12月-2021年4月期间65例老年人工髋关节置换手术患者的麻醉，依据麻醉方式分为全身麻醉组GA组（n=8）、椎管内麻醉组IB组（n=35）和神经阻滞麻醉组NB组（n=22）。纳入标准：患者入院前都未行腰椎手术；诊断为股骨颈骨折(CT和/或DR)拟行择期手术治疗的患者；患者神志清醒；自愿签署麻醉知情同意书；年龄60-90岁，手术指征明确。排除标准：出现与药物有关的严重并发症及其他过敏反应者；精神类疾病者；依从性差者；严重心血管疾病及其他脏器功能不全者；药物成瘾史者；临床资料缺乏者；手术区域感染患者等。
根据麻醉方式把患者分为全身麻醉组、椎管内麻醉组和神经阻滞麻醉组，分别为8例、35例、32例，三组患者一般资料见表1。
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1.2麻醉方法
所有麻醉常规监测ECG、SPO2、IBP、ETCO2。
全身麻醉：以苏芬太尼、依托咪酯、咪达唑仑、维库溴铵静脉诱导；以右美托咪定、丙泊酚、瑞芬太尼和七氟烷静-吸复合维持麻醉；手术结束前15min静脉注射舒芬太尼0.1-0.2ug/kg，停麻醉自然苏醒。
椎管内麻醉：以L2/3间隙为穿刺点施行腰-硬联合麻醉(麻醉穿刺包：驼人腰-硬联合麻醉穿刺包)，一点穿刺针内针技术完成腰麻，预估手术时间决定是否留置硬膜外导管，腰麻药选1%罗哌卡因（耐乐品），若联合硬膜外麻醉，每2.5h给予硬膜外0.5%罗哌卡因-1%利多卡因1次。
神经阻滞麻醉：B超引导下完成，麻药0.25%罗哌卡因-0.5%利多卡因，小于等于75岁的患者术中静脉泵注右美托咪定维持睡眠，大于75岁的患者静脉泵注中长链丙泊酚维持睡眠。
1.3 观察指标
麻醉效果的评价均采用当前麻醉记录单通用的四级评分法进行评价，以麻醉记录单的记录级别为数据来源；围术期谵妄，以病历记录为计数依据；人工假体脱位以患者再入院进行处置为依据计数依据；平均住院时间以手术日到出院，以天计算。
1.4 统计方法
运用SPSS20.00统计学软件进行统计和分析，计量数据与计数数据以百分比、（±s）等表示，对比方法为卡方χ2检验与t检验等，P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1麻醉效果
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3 讨论
老年患者，特别是高龄老年患者，自身的骨质疏松，髋关节周围肌群的退化，在合并疾病的影响下，更容易发生股骨颈的骨折[4-5]。髋关节骨折带来的影响是致命的，使已经处于退化的各器官难于进行功能上的代偿，加重合并疾病，打乱凝血机制，降低免疫反应，增加护理难度，加重家庭与社会负担,尽量争取手术治疗，恢复功能锻炼，手术治疗对患者就闲显得尤为重要,老年患者的这些病理生理特点对麻醉也是挑战。
老年患者髋关节手术的麻醉选择，从麻醉效果的统计看，三种麻醉方式的麻醉效果均达到I级，都能满足手术要求；从麻醉的后果统计看，不管是即时发生的谵妄还是以后发生的住院时间、人工假体脱位等，都体现出椎管内麻醉和神经阻滞麻醉比较受青睐，特别是椎管内麻醉。随着可视化技术的发展（如麻醉B超等），随着对血流动力学影响小、可控性好、相对安全的局部麻醉药的改进（如耐乐品等），随着麻醉穿刺设备的改进（如无切割腰麻针等），部位麻醉在业内也备受关注，一是对呼吸循环影响小，对健存的器官功能干扰小，二是对术后的影响也明显减小，促进患者的康复。
综上所述，老年患者是一个特殊的群体，老年髋关节骨折是老年患者病理生理特殊性的表现。老年股骨颈骨折手术麻醉优选椎管内麻醉，麻醉效果确切、术后并发症少、康复快。
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