通讯作者：许加素 李洪林 黄国鹏 宋文信 梁 鹏 许加素*
重庆市大足区人民医院，重庆 402360
摘要: 目的 探讨冠状动脉慢血流患者体内维生素Ｄ的水平变化及其与关系. 方法 选取2017年9月至2019年9月为在我院因典型或不典型胸痛、胸闷而怀疑有冠心病,然后进行冠状动脉造影（coronary angiography,CAG）结果示CSFP组患者41例，冠状动脉狭窄组的患者48例；无冠状动脉疾病的对照者50例。同时采集股／桡动脉外周血测定血清２５－（ＯＨ）Ｄ３水平。分析冠状动脉CSFP组和冠状动脉狭窄组及对照组的２５－（ＯＨ）Ｄ３水平。结果 1,25(OH)2D3血清检测结果显示CSFP组（21.896±14.180ng/ml），冠状动脉狭窄组（22.451±14.383ng/ml），对照组（31.168±11.792ng/ml）。1,25(OH)2D3，CSFP组与冠脉狭窄组成对比较无显著意义（P=0.066，>0.05），对照组与CSFP组、冠状动脉狭窄组比较均有显著意义（P<0.01）结论 血清维生素Ｄ水平过低很有可能是冠状动脉慢血流的危险因素。
关键词: 冠状动脉;慢血流现象;1,25(OH)2D3
Study on the relationship between 1,25(OH)2D3 and coronary slow flow phenomenon
LI Honglin,XU Jiasu*,HUANG Guopeng,SONG Wenxin,LIANG Peng
(Dazu District People’s Hospital, Chongqing 402360)
Abstract: Objective To investigate the changes of vitamin D levels in patients with coronary slow flow. Methods From September 2017 to September 2019,we suspected coronary heart disease of typical or atypical chest pain and chest tightness in our hospital. There were 41 patients in the CSFP group, 48 patients in the coronary artery stenosis group, and 50 controls without coronary artery disease.Serum 1,25(OH)2D3 levels were measured in peripheral blood of femoral or radial arteries. The levels of 1,25(OH)2D3 in coronary slow flow group, control group and normal group were analyzed. Results Serum 1,25(OH)2D3 examination showed that slow blood flow group (21.896±14.180 ng/ml) , coronary artery stenosis group (22.451±14.383 ng/ml) , control group (31.168± 11.792 ng/ml).CSFP group had no significant difference compared with coronary artery stenosis group(P=0.066，>0.05),the control group had significant difference compared with CSFP group and coronary artery stenosis Group (P<0.01).Conclusion Low serum vitamin D levels may be a risk factor for slow coronary flow. Study on the relationship between 1,25(OH)2D3 and coronary slow flow phenomenon
Keywords: coronary artery,slow blood flow phenomenon,1,25(OH)2D3
冠状动脉慢血流现象(coronary slow flow phenome-non，CSFP)指许多患者具有心绞痛症状，但冠脉造影显示冠状动脉管腔无明显狭窄、造影剂通过缓慢、冠状动脉远端血管灌注延迟【1】。其发生率为1~7%【2，3】，国内学者报道为1.1%【4】。目前CSFP的发病原因尚不明确。 研究发现维生素Ｄ作为人体必需微量元素，对人体多种器官的发育和功能有重要作用，其水平与各种心血管疾病的发病相关【5】。其代谢水平失衡与冠心病发病密切相关，可能是冠心病的危险因素。我们通过分析CSFP患者体内1,25(OH)2D3水平变化，探讨CSFP患者与1,25(OH)2D3的关系，现报道如下：
１资料与方法
1.1一般资料
本研究共入选139例患者，年龄37-83岁。其中选取2017年9月至2019年9月为在我院因典型或不典型胸痛、胸闷而怀疑有冠心病,然后进行冠状动脉造影（coronary angiography,CAG）结果示无冠状动脉狭窄而经TIMI帧计数【5】( throm2bolysis in myocardial infarction f rame count , TFC)诊断分为①CSFP组：动脉缓慢血流现象”的患者41例，②冠状动脉狭窄组：在本院就诊的经CAG检查确诊为冠状动脉狭窄变狭窄大于或等于５０％者的患者48例；③对照组：无冠状动脉疾病的健康对照组50例。
1.1．2患者一般资料收集临床资料收集：入院后采集年龄、性别、病史、体重指数（BMI）等一般资料及空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、同型半光氨酸。见表1。
1.2冠状动脉造影
本研究采用桡动脉途径进行冠状动脉造影。造影前24 h未使用硝酸酯类药物，①诊断为冠脉动脉血流缓慢标准【6】：TFC大于冠状动脉正常血流速度的2个标准差 [LAD(361 2 ± 2 1 6) ,LCx(22 1 2 ± 4 1 1) ,RCA (20 1 4 ± 3 1 0) ]。凡LAD、LCX、RCA中任一支血管血流达到标准，为慢血流。②冠状动脉狭窄组：凡CAG发现任一血管狭窄≥50%。排除患有先天性心脏病、病瓣膜病、原发性心肌病、严重心律失常、心房纤颤、心功能 NYHA Ⅲ级以上患者，以及外周血管疾病、贫血、COPD、急慢性心功能不全、慢性肝肾功能不全患者和肿瘤等患者。
1.3血样标本 1,25(OH)2D3血清检测：所有患者在空腹8小时后次日清晨空腹抽取外周肘静脉血5ml，试剂盒采用购自美国西门子医学诊断股份有限公司试剂，用全自动化学发光免疫ADVIA Centaur XPT分析仪，所有操作严格按照使用说明书进行。判断1，25(OH)2D3标准【7,8,9,10,】 ①缺乏 <20 ng/mL，②不足 20-<30 ng/mL，③充足 30-100 ng/mL。
1.3统计学方法
所有统计均用spss26.0统计软件，计量资料以均数 ±标准差（s），计数资料用百分比表示，组间资料用检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1各组之间基础资料比较
研究共纳入139例患者，其中男80例（57.55%），女59（42.44%），CSFP组41例，男26例，女13例；年龄：（66.17±10.135）岁 ； 冠状动脉狭窄组48例，男30例，女18例，年龄（66.13 ±11.113）岁；对照组50例，男24例，女26例，年龄（61.61±14.225）岁。年龄，性别构成、及BMI值，CSFP组与冠状动脉狭窄组的入院时临床病因占比例无统计学义（ Ｐ均 ＞０．０５ ），具有可比性（见表1）。
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2.1.2血生化检测三酰甘油、LDL-C)、HDL-C、同型半光氨酸三组之间无显著差异（p≥0.05）。空腹血糖、冠脉狭窄组与CSFP组和对照组有明显差异（p≤0.05）；总胆固醇 CSFP组与冠脉狭窄组无明显差异（p≥0.05），CSFP组和冠脉狭窄组与对照组比较有显著差异（p≤0.05）。有一定可比性。（表2）。
2.2 三组 1,25(OH)2D3血清检测结果显示慢血流组（21.896±14.180ng/ml），冠状动脉狭窄组（22.451±14.383ng/ml），对照组（31.168±11.792ng/ml）。1,25(OH)2D3，CSFP组与冠脉狭窄组成对比较无显著意义（P=0.066，>0.05），对照组与CSFP组、冠状动脉狭窄组比较均有显著意义（P<0.01）见表3
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3 讨论
CSFP的发病机制包括氧化应激、炎症、微血管功能障碍、小血管疾病、内皮功能受损和弥漫性动脉粥样硬化[11]，CSFP患者的冠状动脉血流储备显著降低，而且与冠状动脉TFC独立相关，进一步表明CSFP的发生与微血管病变或功能异常存在相关性【12】。
机体维生素Ｄ水平失衡，可能是诱发各种心血管疾病的重要危险因素，Mertens 等【13】研 究表明， 维生素D水平降低，可能与增加心血管疾病的风险。Giovannucci等[14]针对男性的前瞻性研究表明，维生素D缺乏与维生素 D者充足者相比，发生心肌梗死的危险性增加了1倍；有研究者对 1739 患者进行研究，经多变量分析调整后,1,25-(O H )2D3,的水平不足或缺乏者与正常者相 比，罹患心血管疾病 (如心肌梗死 、冠状动脉功能不全、心 脏 衰 竭 ) 的 概 率 高62％【11】。
人体内维生素D水平失衡与CSFP的机制可能是:1.可损伤冠状动脉内膜导致冠心病血管炎症，可能是CSFP患者的危险因子。许多学者发现维生素D可以促进细胞因子生成，调节巨噬细胞活性,维生素 D 还可以与免疫细胞的V DR 结合，下调巨噬细胞的活性，从而减少动脉钙化和动脉粥样硬化的发生[15]。由于1,25-(O H )2D3不足，可能导致冠状动脉血管炎症。
2.低水平的循环1,25（OH）2D与CFR功能低下明显相关【16】，Koleganova等研究显示[17]。其发现在行肾部分切除术小鼠中，冠脉毛细血管密度减少。这将必然减少冠脉最大血流量，在上述研究小鼠中，给予局部小剂量1,25（OH）2D后阻止了毛细血管减少。显示1,25（OH）2D在调节冠状动脉形态和功能起重要作用【17】。3.维生素D降低影响了冠状动脉微血管的舒张功能。一些研究表明1,25（OH）2 D通过内皮细胞中的特定受体来调节Ca 2+依赖的一氧化氮合酶的活性[18],研究发现 1,25（OH） 2 D 通过与血管内皮细胞上特殊受体可以调节钙依赖性一氧化氮合酶活性。这个通道是潘生丁对生理感应的关键。在生理状况下，该通道促使一氧化氮产生，使血管舒张【19】。
学者发现维生素 D 可以促进细胞因子生成，调节巨噬细胞活性。维生素 D 还可以与免疫细胞的VDR结合，下调巨噬细胞的活性，从而减少动脉钙化和动脉粥样硬化的发生，除了有利于大心大动脉的结构损伤外，低的1,25（OH）2 D生物利用度还损害了血流反应性血管舒张应激源。这些数据显示，循环水平软激素与CFR密切相关。
本研究结果显示， CSFP患者的血清1,25（OH）2 D水平（21.896±14.180ng/ml）与与冠状动脉狭窄的患者相比22.451±14.383ng/ml无差异（P>0.05），两组患者与正常人群1,25（OH）2 D水平相比（31.168±11.792ng/ml）均有明显的差异（P<0.01），提示血清维生素 Ｄ水平低在冠状动脉狭窄患者相关下与报道相符【20】，本研究发现CSFP患者的1,25（OH）2 D水平明显低于正常人群，1,25（OH）2 D水平与CFR之间的密切联系表明，这种活性激素可能是将冠状动脉微血管张力与心肌氧耗耦合的关键机制。这表明维生素D代谢异常可能导致心肌缺血，尤其是患有能够促进动脉粥样硬化进展和内皮功能障碍的患者【16，19】。血清1,25（OH）2 D水平降低可能是诱发CSFP的危险因素之一，其病因与发病机理与冠状动脉粥样硬化相类似。
综上述，本次研究发现CSFP患者血清1，25（OH）2 D水平低下。较低水平的1,25（OH）2 D生物利用度低，导致内皮功能不全，引起损伤大心外膜的动脉结构和血管舒张功能反应及对冠状动脉微血管血管扩张能力微血管功能障碍是其CSFP的病因。
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基金项目：重庆市卫生局2013年度医学科研项目
项目名称：1,25（OH）2D3与冠状动脉慢血流现象相关性研究
项目负责人：李洪林
项目编号：2013-2-257