牟雪梅 韩传敏
西海岸新区中心医院 266555
［摘要］吞咽障碍是常见的临床问题，它是指口腔、咽、食管括约肌或食管功能受损或发生病变时，患者无法吞咽食物或在吞咽过程中受到了阻碍，不能安全有效地把食物由口送到胃内提供足够的营养和水分。它是一个总的症状名称，大多数是一些退行性神经肌肉疾病，很多疾病进展过程中都可出现吞咽障碍 ，如脑卒中、AD、帕金森病、SMA、外伤、肿瘤、外科手术等。吞咽障碍发生率随着年龄的增 长而逐渐增加，数据显示，老年人中有87%的人有不同程度的进食困难，当中，68%的人表现有明确的吞咽障碍。
［关键词］吞咽障碍；康复训练；饮食管理
据统计显示美国40%并发吞咽障碍，其中约有20% 死于吸入性肺炎伴有痴呆的老年人几乎全部存在着不同程度的吞咽障碍。因此，尽早对患者进行评估及筛查，及时给与适合的营养支持，配合相应的康复训练，有益改良患者预后，提高患者生活质量。
1吞咽障碍的管理
吞咽障碍患者常因进食困难，导致摄入的热量和营养素，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质和水分等的不足而引起体内水、电解质紊乱、营养不良以及不同程度的脱水，增加了对其他疾病的易感性和死亡率。吞咽障碍可能引起严重的并发症， 如误吸、误吸性肺炎、惧食、抑郁甚至窒息死亡Martineau等
［“对 脑 卒 中的 73例患者进行营养监 测，发现19.2%的患者存在营养不良。营养不良和营养正常的患者中，吞咽障碍的发生率分别为72%和32%, 其中依赖肠内营养的比例为 93%和59%。随着老龄化程度的增加，吞咽障碍已成为老年人健康的主要问题，严重影响老年人的生活质量。
2吞咽障碍程度评估及诊断
护理从问询开始，了解患者发生吞咽障碍的时间、程度以及其与进食的关系。观察患者的口舌感觉、相关运动功能、咽反射状况也是必要步骤。早期常用饮水3- 10m L或食用4g果冻来评价吞咽功能，采用日本洼田俊夫的饮水试验（采用坐位，如常饮用30 毫升温水）、进食试验和X 线 吞钡检查联合使用可提高吞咽障碍的检出率饥 目前，X线动态造影录像为诊断吞咽障碍的“金标准”，其能找出患者最适宜进食的食物及其浓度 采取进食的姿势。但V FS要求患者以坐位 或站立位检查， 病 情重的患者难以耐受，同时V FS 有一定放射性损害，不能经常反复检查。血氧饱和度测定目前是一种无创的床边吞咽评估方法。 血氧饱和度下降2% 是误吸的预测标准，敏感度在73%- 87%范围内，特异性仅仅36%- 87% 。临床使用中建议综合评估同时监测血氧饱和度以提高吞咽障碍检出率[ 5) 。
3吞咽障碍的管理
3.1均衡膳食
对吞咽障碍患者食物的要求虽然与正常人不同，但仍需尽量 保持平衡膳食的原则[ 6) . 既要通过膳食调配来提供人体所需的能量与各营养素，又要考虑合理的烹煮方法，有利于消化吸收；同时应注意避免某些营养素是否过量以及烹调过程中营养素是否流失过多与有害物质是否形成，避免引起机体过多的负担与产生代谢紊乱庄包含每日五大类食物供给：粮食和豆类制品，蔬菜和水果类，奶及奶制品，肉、鱼、蛋类，油盐糖类。
前四类食物数量基本与正常人相同，粮食豆类每日400~500g,蔬菜水果摄入量300~400g,奶及奶制品为200~300g,肉、鱼、蛋为100~200g。
3.2经口营养支持
一般吞咽困难患者胃肠功能完整，应首选肠内营养支持，根据患者的吞咽耐受能力不同，提供个体化经口进食方式。通过调整 食物、饮料结构和性状（改变食物黏度），将其进行适当的加工，做 到品种多样，容易进食，不引起吸入和漏溢，以适合各情况吞咽障碍患者的食用，使其获得足够的营养素。
3.2.1 膳食营养要点 要选择柔软的食物，能用舌头可以辗碎，易形成小食块；密度与形状均匀（果冻较为适宜，但要防止过程中误吞）；挑选粘度适当，不容易松散的食物，其通过咽喉过程中，即便 在咽喉狭窄的地方也能改变形状通过；无黏性，较滑润。进食时应把食物放在舌后部或颊部，压舌板轻压患者舌部以下，刺激患 者吞咽动作；调整进口饮食进入气道内并控制速度，一口量为最宜于吞咽的每次进食入口量。正常人约是20 mL,但对吞咽障碍者，摄食时一门掀过多，会引起咽部残留，从而易导致误咽；过少会因咽部刺激的强度不够，难以诱发患者自身吞咽反射。每口摄食量约在2~20 mL,每次中间间隔30min左右，必 须 等前一口吞咽完全后进食，避免二次食物重叠入口现象的产生。整个进食过程中适当给予一些清水，以避免液体误入气管。选择特殊设计的进食器具。如用薄而小的勺子，容量5~10 mL 。
3.2.2 良好的摄食习惯在舒适、安静整洁的环境下摄食，以便患者放松进食产生的紧张情绪。食具要清洁，色泽明 亮。食物烹调注意色、香、味、形，保持热食温度，照顾患者的口味， 调换食物种类及烹调方法，做到多样化。消除患者的忧虑，使患者 以愉快的心情进食。进食过程中注意力要集中，充分咀嚼，尽量保 持吞咽反射能协调进行，避免发生呛咳。一旦出现呛咳应立即停止进食，身体采用侧位，辅助轻叩胸背部，将食物咳出，防止阻塞呼吸道。
3.3.3管饲营养支持有严重的吞咽困难、高误吸风险或是严重意识障碍者，可能完全或几乎不能自行进食，或摄食的数拭不足，使营养需求指标达不到维持机体运作使用管饲（鼻胃管或经胃造瘘），从管内滴入要素饮食或流质饮食，以保证病人的营养。对与依靠胃肠外营养的患者，应选择开孔较小、能弯曲的喂养管；其位置一般考虑放在胃幽门后或直接巾鼻至空肠． 或直接作空肠造瘘术，由喂养管对患者进行泄食时，先抬高床头45°, 并维持此位置，鼻饲后至少1小时方可将床头放平。配制鼻饲流质溶液的原则一般为高能屈、低脂、高蛋白、高纤维素、易消化，根据患者病情的区别选用混合奶、匀浆同时增加要素膳等。尽早采取营养支持可矫正机体营养不良情况、减少感染的并 发症、改善近期的神经功能鼻饲流质必须现用现配，注意避免留置过久，否则易导致营养成分的腐败变质。
长期保留鼻胃管、鼻空肠管是发生鼻黏膜压迫性溃疡、食管狭窄、胃食管反流和吸入性肺炎的危险因素I; 同时引起的咽反射迟钝极易导致废用性吞咽障碍的发生，对改善吞咽功能十分不利。采用经口摄食与管饲营养支持两种方式的患者应常考虑如何尽早将经口进食取代管饲营养，减少鼻导带来的并发症。
［参考文献］
[1]郭森，张晓霞 脑卒中后吞咽障碍研究进展-中国临床研究杂志．2012, 4 (4): 20-22.
I2] 熊爱民，龙英华急 性脑卒中合并吞咽困难患者早期经鼻饲管肠内营养的相关研究[J).护理实践与研究，2010,7(半月版）：1-3
[3] 黄绍春，仇海燕，邵伟波 脑卒中吞咽障碍患者肠内营养支持研究现状[J]. 中国康复理论与实践杂志，201 2, 18 (I]): 1019-1020.