洪开阳
安徽省半汤康复医院 安徽 合肥 238000
摘要：类风湿关节炎(RA)心血管病的发病率和死亡率的风险增加。吸烟、高血压、血脂异常、胰岛素抵抗、糖尿病、肥胖和体力活动缺乏传统危险因素不能完全解释RA心血管风险。炎症在RA和心血管病之间起着重要作用，不仅参与动脉粥样硬化的各个阶段：内皮功能障碍、斑块破裂和血栓形成，而且能加速传统心血管风险，如血脂异常、肥胖和胰岛素抵抗。但目前关于RA和心血管病之间确切的发病机制尚不清楚，对RA心血管风险的管理是必须的。本文就RA心血管风险和管理做一综述。
【关键词】心血管风险；心血管风险管理；炎症；类风湿关节炎
心血管风险增加的原因
许多相互影响的病理生理机制可能增加了RA心血管风险。首先，传统的危险因素，如吸烟在RA发病中发挥着重要作用，但它本身不能解释RA心血管风险增加的原因。目前RA和动脉粥样硬化均被认为是炎症驱动性疾病，这也可能是两种疾病相一致的最重要原因。有很多证据也支持这一假说：例如，发生于动脉粥样硬化斑块中的炎症和免疫过程与炎症性滑膜炎和炎症标志物相似，如C一反应蛋白不仅能预测健康人的心血管疾病，还能预测RA患者的心血管疾病。并且，RA疾病严重程度和全身炎症反应的指标，如关节功能的下降、存在关节外表现、病程长和血清学阳性与心血管风险增加相关。RA相关的炎症导致动脉粥样硬化有以下几个方面，炎症不仅参与动脉粥样硬化的各个阶段：内皮功能障碍、斑块破裂和血栓形成，而且加速传统的心血管风险因素，如血脂异常、肥胖和胰岛素抵抗。链接RA和动脉粥样硬化另一个因素是遗传学背景。越来越多的研究表明基因多态性与RA心血管风险增加相关。人类白细胞抗原(HLA．DRBl)与RA心血管死亡率增加相关。并且遗传学、传统心血管危险因素和自身免疫通路在RA诊断时或临床症状出现前几年就已参与心血管风险的增加。有研究表明，RA早期的患者出现血管内皮功能障碍和颈动脉内膜中层增厚。另有研究表明，与健康对照组相比，初诊RA患者颈动脉内膜中层明显增厚，并与全身炎症标志物和疾病严重程度标志物相关。一项荟萃分析显示，与健康对照组相比，已诊断的RA患者颈动脉内膜中层明显增厚，但与病程无关。类风湿因子阳性的人通常血脂异常，并且后来可进展为RA。一项以人口为基础的列队研究发现，诊断RA前两年的患者冠状动脉心脏病和心肌梗死的风险明显增加。近年研究表明RA患者心血管事件发生率和死亡率明显增加。总之，RA诊断前几个月或几年前自身免疫和炎症出现时就出现心血管风险增加，并且在病程中随着炎症的积累其风险进一步增加。
传统的心血管危险因素
虽然吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和体力活动缺乏等传统危险因素不能完全解释RA心血管风险增加，但与一般人群相比，它们以不同的方式或程度较轻地加速RA心血管风险。
心血管疾病的预防
单独的传统心血管危险因素不能解释RA心血管风险，慢性全身性炎症起着主要的作用，因此，严格和持续地控制RA疾病活动对有效地防止RA心血管疾病的发展是必要的。这将始于RA早期地识别和诊断，随后给予立即积极地治疗，不仅尽可能地减少关节的炎症，而且尽可能地减少动脉的炎症。治疗的目标应该是缓解，因为即使是低低度炎症，尤其是累积性低滴度炎症，最终将导致动脉粥样硬化和心血管事件的发生。
有效的治疗可间接地改善体力活动，随后降低肥胖、糖尿病和高血压的风险，最终将降低心血管疾病的风险，因此，有效地治疗RA可显著地降低RA的心血管风险，但糖皮质激素和非甾体抗炎药可能增加心血管风险。
心血管风险的管理
由于没有RA专门的心血管风险评估模型，欧洲抗风湿病联盟(EULAR)建议心血管风险管理指南也适用于RA心血管风险管理，当RA患者存在以下3种情况中的2种时，应将风险评分乘以1.5：病程超过10年；类风湿因子或抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)阳性：存在关节外表现。然而，这种乘法因素需要验证，间接证据表明，这可能高估了RA心血管的风险。尽管RA是一种累积性疾病，病程可能增加了心血管风险，但这并不意味着心血管风险的治疗开始于病程10年之后。抗环瓜氨酸肽抗体或类风湿因子是心血管疾病真正的危险因素，还是仅仅与心血管疾病相关，仍有待于进一步研究。这也意味着那些不满足上述三个条件中2个条件的RA患者的心血管风险可能被低估。在荷兰的多学科心血管风险管理的指南中，RA等同于糖尿病，已被确立为心血管危险独立的因素，心血管风险的评估应用SCORE公式计算，在荷兰的研究数据中作出了调整，对于RA和糖尿病的患者，患者的实际年龄增加15岁才能显示额外的心血管风险，然而，这也是根据专家的意见和间接的证据，因此，需要进一步地验证。
RA患者心血管风险的管理第一步是生活方式的调整，其中关键的是戒烟和体力活动。第二步是确定心血管风险的状况，至少包括血压和血脂谱的评估。基于这些基本的资料和其他的资料(如年龄、性别和家族性早发的心血管疾病等)，应用Framingham和SCORE评分，RA患者10年的心血管风险可以计算出来。如果这10年心血管风险高于一定值，他汀类药物或抗高血压药物治疗的一级预防才是必要的。例如，根据荷兰SCORE评分，RA患者心血管10年风险的发病率或死亡率高于20%以上。
但目前没有他汀类药物或抗高血压药预防RA心血管疾病预防实验的发表。有研究表明，他汀类药物能显著降低RA患者胆固醇水平。但最近以人口为基础的纵向研究发现，他汀类药物对包括RA在内的不同的慢性疾病患者的疗效往往不及其他人群。然而，许多研究表明他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂对RA心血管风险的干预是有益的。事实上，他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂对心血管的保护作用可能更明显，因为他们具有多效性，包括抗炎作用。因此，有关评估他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂和生活方式对RA心血管风险的实际作用的随机对照试验是必要的。
结语
大量的流行病学研究表明RA患者心血管发病率和死亡率升高，因此，严格的疾病控制和心血管风险管理是必须的。这就需要定期监测心血管危险因素，如血压、血糖、胆固醇水平以及体力活动、饮食、腰围、臀围和BMI等。根据EULAR建议心血管指南对RA患者早期就开始筛选心血管风险，并研究RA和心血管风险之间确切的病理生理机制。此外，对生活方式干预、他汀类药物和抗高血压药物的大样本随机对照试验需要进一步研究，以及明确糖皮质激素、非甾体抗炎药和其他药物对RA心血管风险的影响。
参考文献
[1]尤莉莉，刘爱萍，钮文异，等.心血管疾病的优先干预类型及综合危险因素
控制策略[J]．中国健康教育，2011，27(3)：214-217．
[2]徐晓峰，陈跃，肖文辉.心血管风险评估进展及面临的问题[J]．心脑血管
病防治．2009，12(9)：401-404
[3]刘静，赵冬，王薇，等.中国多省市心血管病危险因素队列研究与美国弗莱
明翰心脏研究结果的比较[J]．中华心血管病杂志，2004，32(2)：167-172
[4]孙佳艺，赵冬，王微，等.体重指数对10年累计高血压发病危险的预测作用
[J]．中华流行病学杂志，2009，30(5)：435-438．