孙启胜 秦钰 贾汉旗
北京市顺义区空港医院 101300
摘要：临证切诊以寸口脉诊最为常用，然针灸切诊尚有更多内容。《内经》中与针灸切诊相关的论述已较为全面。上世纪60年代，针灸名家陆瘦燕先生提出针灸切诊包含切脉、接触皮部和经脉、腧穴；今人则将其概括分类为脉诊和按诊。基于中医基本理论和经络学说的针灸切诊对针灸临床具有重要诊断价值和治疗指向性。本文通过多种针灸切诊法协助诊治多有收获。但所述经穴按诊、冲阳脉诊病案仅为针灸切诊临证偏隅，其他针灸切诊法也宜广泛运用，提高临床疗效。
关键词：针灸切诊、经穴按诊、冲阳脉诊、临床应用
望闻问切是中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法。针灸作为中医重要组成部分，同样需经过四诊合参明确诊断。其中切诊以寸口脉诊最为常用，针灸切诊基于中医基本理论独特的经络学说，还包含其他内容。《内经》中与针灸切诊相关的论述已较为全面。上世纪60年代，针灸名家陆瘦燕先生提出针灸切诊包含切脉、接触皮部和经脉、腧穴[1]；今人则将其概括分类为脉诊和按诊[2]。熟知并合理运用针灸切诊可对临床疗效有明显提高。
《内经》中与针灸切诊相关的论述涉及针灸切诊重要性、种类及方法等内容。《灵枢·九针十二原》[3]：“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”明确提出针刺前必先诊脉以明邪气盛衰。《内经》还记载了多种针灸切诊方法，如寸口脉、三部九侯脉、人迎脉、冲阳脉、太溪脉、颔厌脉和太冲脉诊，以及“肾间动气”切诊。此外，《内经》对经脉、腧穴、皮部切诊也有记载。如《素问·缪刺论》[4]：“凡刺之数，先视其经脉，切而从之，审其虚实而调之。”即是通过经脉切诊，知虚实，定刺法。《素问·三部九侯论》[4]：“上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺其出血，以见通之。”即是针对上实下虚证型，通过切诊明确经络瘀结处，予针刺出血以疏经通络。后世基于《内经》较为完备的经络学说，在临床中广泛运用针灸切诊。熊倩[5]对针灸切脉进行了较详细的阐述，并通过针灸切脉治疗恶性肿瘤引起的下肢水肿取得较好的临床疗效。但需注意的是，针灸切诊与经络诊察并不完全等同。从徐振华[6]总结的《内经》经络诊察法可以看出，经络诊察还包括了问诊，而针灸切诊则包括了寸口脉等多种脉诊，但二者在切、循、按的经络按诊方面有共同之处。
针灸切诊在临床诊治中不可或缺。无论内科或是针灸临证，寸口脉诊最为常用，而其他针灸切诊法运用相关报道较少。笔者通过多种针灸切诊法协助诊治多有收获，现报告如下。
1、经穴按诊
患者韩某某，男，65岁。2021年5月10日初诊。主诉：双侧腰髋疼痛1月。患者近1月活动后出现腰髋部疼痛，无肢体放射性麻木疼痛，俯仰受限，无其他不适，纳眠可，二便调。舌淡红苔白，脉沉细。经穴切诊：左侧足太阳经肾俞至大肠俞、左侧肓俞穴、腰阳关、双侧L4夹脊穴、双侧腰眼穴压痛点阳性。诊断：腰痛 肾虚证。治法：通经补肾。治疗：针灸治疗，每天1次，5天为1疗程，休息2天后继续第2疗程。取穴：肾俞、气海俞、腰阳关、腰眼、委中、太溪，操作：双侧取穴，神灯温烤腰部，肾俞、气海俞、腰阳关、腰眼、太溪行捻转补法，委中平补平泻，每15分钟行针1次，留针30分钟。
针刺5次后疼痛明显缓解，且以酸痛为主，腰部俯仰已恢复正常，加用六味地黄丸缓图。针刺10次后酸痛缓解大部，继服六味地黄丸缓图。
按语
患者老年男性，气血本虚，脉见沉细，活动后腰部疼痛，虚中见实，结合经穴按诊，足太阳膀胱经、督脉、足少阴肾经压痛明显，腰为肾之府，故病在上述三经，其中又以肾虚为本，足太阳经脉劳损为标。治疗当标本兼治，通经补肾。除了循经局部取穴外，加用委中疏通足太阳经，太溪穴固本。疼痛缓解后以酸痛为主，此时宜补虚为主，故后期治疗加用六味地黄丸补虚。本案通过经穴按诊明确病位、虚实，适时调整终获良效。
2、冲阳脉切诊、经穴按诊
患者李某，女，51岁。2021年4月19日初诊。主诉：双侧胸胁胀痛1月。近1月患者因情绪激动出现双侧胸胁胀痛，双侧乳房尤甚，无腹胀痛，乏力，手足心热，时有潮热，纳食可，夜眠一般，二便调。舌红苔薄白，脉弦。绝经1年余。否认其他病史。诊断：胸协胀痛 肝郁气滞证，治法：调神，疏肝理气。治疗：针灸治疗，每天1次，5天为1疗程，休息2天后继续第2疗程。取穴：百会、神庭、本神、膻中、乳根、期门、天枢、太冲。操作：双侧取穴，毫针留针30分钟，太冲捻转泻法，余穴平补平泻。
患者诉针灸1疗程后诸症略有缓解，但改善不显。查舌、寸口脉诊同前。切其左侧冲阳脉及左侧足踝部动脉应指搏动明显，左侧足踝部动脉应指搏动尤甚，右侧无明显应指搏动感。诊断同前，调整治法：疏肝降逆、补肾调神。治疗：针灸治疗，疗程同前。调整取穴：百会、神庭、本神（双侧）、天枢（双侧）、解溪（左侧）、太冲（双侧）、太溪（双侧）。操作：毫针留针30分钟。解溪捻转泻法，双侧太溪捻转补法，余穴平补平泻。
二诊首次治疗后切其左侧冲阳脉及左侧足踝部动脉应指搏动明显减弱，患者自觉胸协胀痛、乳房胀痛症状大减。次日查腹部双侧肾经肓俞穴压痛明显，调整天枢穴为肓俞穴，刺法同前。并继续针灸治疗4次后胸协胀痛几无，左侧冲阳脉、足踝部动脉应指搏动不显，双侧肓俞压痛减轻，潮热仍存。后患者因时间不便，欲改为中成药治疗，嘱其口服坤宝丸缓图，注意情绪自我调节。
按语
患者更年期情绪波动较大，又因近期情绪激动出现胸协胀痛，乳房尤甚，脉弦，证属肝郁气滞。《灵枢·本神》[3]：“凡刺治法，必先本于神。”百会、神庭、本神为安神要穴，也是笔者治疗失眠常用组穴，收效良好。肝与大肠相别通[7]，故取天枢合太冲疏肝理气，足阳明胃经行经乳房，遂取乳根、膻中局部疏经通络，惜收效欠佳。二诊冲阳脉诊异常，知本病根在肝气犯胃，挟气上行，遂取足阳明胃经足踝部动脉波动应指明显处解溪行捻转泻法，取太冲以疏肝理气，去局部腧穴膻中、乳根，期门本是肝之原穴，主治肝脏本病，本病属肝脏功能性病变，原穴不宜，故去。百会、神庭、本神三穴继续调神。后按诊双侧肾经肓俞穴压痛明显，改天枢为肓俞穴。经治后患者主症几无，双侧肓俞压痛减轻。本病案经调整针刺方案后疗效显著，功在冲阳脉诊、经穴按诊准确。
总结
基于中医基本理论和经络学说的针灸切诊对针灸临床具有重要诊断价值和治疗指向性。本文所述经穴按诊、冲阳脉诊病案仅为针灸切诊临证偏隅，其他针灸切诊法也宜广泛运用，提高临床疗效。
参考文献
[1]陆瘦燕.切诊在针灸临床上的运用[J].上海中医药杂志,1964,（1）:19-22.
[2]李修阳.浅述“切诊”对针灸临床的诊断意义[J].内蒙古中医药,2013,(31):85-86.
[3]灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,2010:3-24.
[4]黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2015:43-124.
[5]熊倩，周丽雅. 切脉针灸理论及临床运用[J].长春中医药大学学报,2018,34（3）:483-485.
[6]徐振华，符文彬，刘建华.《内经》经络诊察体系及临床应用[J].江西中医学院学报,2007,19（2）:46-48.
[7]明·李梴. 医学入门[M]. 北京：中国中医药出版社，1995：70-72.