黄霞芬 谢惠明
中山大学附属第一医院 广东广州 510080
【摘要】 化疗所致恶心呕吐（CINV）不仅会增加乳腺癌患者的痛苦，还会降低其治疗依从性。为提高护理人员对乳腺癌化疗患者的管理，提高患者生活质量，降低CINV的发生，本科室通过规范化培训护理人员、正确评估患者CINV风险、规范止吐用药、应用集束化护理、定期追踪随访等措施创建了乳腺癌化疗无呕病房护理工作模式，本文就该护理工作模式的创建进行了介绍和阐述。
关键词：乳腺癌；化疗引起恶心呕吐（CINV）；无呕病房；
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，化疗是乳腺癌治疗的重要方式。化疗所致恶心呕吐（CINV）是肿瘤患者在化疗过程中最常见的不良反应，其发生率可高达40％～80％以上[1]，CINV不仅会增加患者的痛苦，还会降低其治疗依从性[2]。为有效预防和治疗乳腺癌患者化疗所致恶心呕吐，改善患者生活质量，保证患者化疗的顺利进行，我科建立了乳腺癌化疗无呕病房护理工作模式，现报道如下。
1无呕病房的实施办法
1.1 无呕病房的建立
1.1.1成立无呕病房管理团队
无呕病房的管理模式为医生-个案管理师-护士-患者模式。建立以科主任及护士长为核心的CINV管理小组，管理小组主要对无呕病房的工作分工、人员职责、培训等进行明确的规定和系统考核；个案管理师负责无呕病房患者各项资料归档、CINV评估量表、CINV随访问卷等相关文书的质控。
1.1.2人员培训
确定培训内容，制订培训方案，组织护理人员集中学习 CINV 的发生机制、程度与分级、风险评估、指南进展、止吐药物作用机制与不良反应等相关知识，组织护理人员进行CINV健康教育宣讲，定期对护理人员进行相关知识的考核及抽查，保证医护人员对于CINV基础知识和最新进展做到扎实掌握。
1.2 无呕病房规范化护理工作模式
1.2.1规范CINV风险评估
制定乳腺外科CINV风险评估表，评估内容主要包括非药物因素及药物因素。非药物因素即患者个体因素，如性别、年龄、晕动症、酒精摄入情况、妊娠呕吐反应、化疗焦虑恐惧情绪因素和既往化疗呕吐情况。对每一位入院化疗的乳腺癌患者，由入院班护士对患者进行非药物因素的风险评估。药物因素依据NCCN指南将乳腺癌常见化疗方案中的化疗药物分为高、中、低、轻微致吐风险[3]，医生开立医嘱后化疗班护士根据患者用药情况进行风险评估。
1.2.2 规范CINV风险标识
根据CINV风险评估表综合两部分因素筛选出有高致吐风险的化疗患者：使用高度致吐化疗方案的患者、使用中度致吐化疗方案合并有三项及以上的个体高危因素的患者。并由化疗班护士在高致吐风险患者床头卡及输液巡视卡上做好高致吐风险标识，便于医护人员识别，更好的管理。高致吐风险标识采用英文首字母表示，这样内容不会过于明显，以免引起患者不必要的紧张。
1.2.3 制定个性化止吐用药方案
根据NCCN指南和肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版），针对不同CINV风险等级的患者应给予相应的止吐治疗方案，化疗前评估有高致吐风险的患者推荐给予三联止吐方案（5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂）预防，中致吐风险患者，给予二联止吐方案（5-HT3受体拮抗剂、地塞米松）预防[3-4]。化疗前由护士审核患者的止吐用药方案与其致吐风险是否匹配，若存在有疑问的地方，需及时与化疗组医生沟通确认止吐用药方案。
1.2.4 CINV的观察与记录
采用美国国立癌症研究院通用毒性判定标准进行CINV症状评估，对高中致吐风险的患者，在化疗前、中、后对患者进行CINV症状评估，观察患者恶心呕吐情况并做好记录，对于恶心、呕吐症状≥2级以上的患者及时反馈医生给予积极的止吐治疗。另外，由于本病区乳腺癌化疗患者均采用24h出入院，住院时间短，出院后护士无法观察到患者恶心呕吐情况，因此患者出院后，由护士指导患者化疗后一周内每日在《患者关爱手册》上记录自身恶心、呕吐情况，并鼓励患者通过线上沟通平台主动报告情况，若症状≥2级以上，及时与医生联系或就近当地治疗，并做好记录。患者返院进行下一周期化疗时，医生可根据患者主诉和关爱手册CINV记录情况调整制定止吐方案。
1.2.5 CINV集束化护理措施
对于高中致吐风险的患者，采取集束化的护理措施，主要内容为：①环境：创造良好的治疗环境，保持环境整洁，清新和舒适，空气流通；②用药护理：遵医嘱使用止吐药物，告知患者止吐药物作用，指导患者正确用药；③饮食指导：指导患者清淡饮食，可少量多餐，合理调整进餐时间等；④活动：指导患者深呼吸运动、进食后避免立即平卧等；⑤心理护理：安慰患者，对患者进行心理疏导，可以听音乐、看电视分散注意力，保持轻松的心理状态；⑥健康教育：发放宣教手册、宣传资料供患者随时查看，指导患者正确认识CINV，正确掌握恶心、呕吐防治知识，让患者积极配合，共同防治CINV；⑦出院指导：给患者发放《化疗所致呕吐患者关爱手册》，指导患者出院后查看健康手册，鼓励患者使用恶心、呕吐分级评估标准评估自我恶心、呕吐症状，并每日记录恶心、呕吐情况。
1.2.6个案管理师定期追踪随访
建立多渠道随访平台，比如微信、化疗组医随等。患者出院后由病区个案管理师进行全程CINV随访和追踪记录，随访内容主要包括患者化疗后恶心呕吐情况、化疗后精神体力情况、出院后用药情况等，个案管理师会对患者出现的问题作出积极反馈，帮助患者解决问题，并及时将患者情况反馈给化疗组医生。
2讨论
通过动态评估乳腺癌化疗患者恶心呕吐风险，对高中致吐风险患者，医护人员及时制定个性化的止吐方案，进行预防用药、集束化护理干预，全程关注患者CINV症状，并及时记录和反馈，对症处理，调整止吐方案，患者出院后个案管理师定期追踪随访，这一系列措施使CINV的全程化管理得以实现。我科通过无呕病房的创建，成立了专业的无呕病房管理团队，形成了标准化、程序化的无呕病房护理工作流程，提高了护理人员的工作效率、CINV管理知识及水平，有效地减少了乳腺癌化疗患者CINV的发生，提高了患者的生活质量及满意度，使患者能主动参与到医疗活动中，积极配合治疗。乳腺癌患者的治疗周期比较长，我们希望无呕病房的创建能让乳腺癌患者感受到更多的人文关怀，使患者能够正确看待疾病，树立战胜疾病的信心，更积极地配合治疗。
【参考文献】
[1] Bourdeanu L,Frankel P,Yu W,et al. Chemotherapy-induced nausea and vomiting in Asian women with breast cance rreceiving anthracycline-based adjuvant chemotherapy[J]. The Journal of Supportive Oncology, 2012,110(4):149-154.
[2] 许慧娟,李静.乳腺癌化疗无呕规范化病房护理工作模式的建立与体会[J].中国药物与临床，2017,17(9):1404-1405.
[3] NCCN.Clinical Practice Guidelines in Oncology:Antiemesis.(2014-02-25).http://www.Nccn.org/
professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf.
[4]中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会.肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014 版)[J].临床肿瘤学杂志,2014,19(3):263-265．