薛芳 徐露（通讯作者） 石书珍 张菊芳
镇江市第三人民医院急诊科 江苏 镇江 212000
【摘要】目的：探讨通过出院后伤口管理降低狂犬病Ⅲ级暴露伤口感染率是否有效。方法：将2017年3月~7月在我院预防接种门诊接受伤口处理的狂犬病Ⅲ级暴露病人设为对照组，按照2016版狂犬病预防控制技术指南进行伤口清洗与清创，将2017年7月~12月在我院预防接种门诊接受伤口处理的狂犬病Ⅲ级暴露病人设为干预组，在按照指南进行伤口清洗与清创的基础上，增加出院后的伤口管理。结果：通过对对照组和干预组两组继发感染患者的数据分析，P<0.05差异有统计学意义。结论：对狂犬病Ⅲ级暴露患者增加出院后的伤口管理，能有效降低伤口感染的发生率。
【关键词】狂犬病Ⅲ级暴露 伤口感染 伤口管理
狂犬病是由狂犬病病毒引起的人兽共患传染病，是迄今为止人类病死率最高的急性传染病，一旦发病，病死率高达100%[1]。随着生活水平的提高，养宠物的增多，狂犬病暴露人群有增无减。在预防接种门诊工作中，狂犬病暴露患者的伤口处理主要有两个目标，其一是预防狂犬病的发生，二是预防伤口感染。和普通的外科创伤相比较而言，被动物咬伤的患者伤口感染率相对更高，并且感染的速度更快[2]。伤口感染属于外伤患者最常见的并发症之一，不但会对患者的伤口恢复造成影响，还会使医疗费用增加，对患者的康复造成影响，对此，有效的预防感染的发生，降低外伤伤口感染率对临床治疗有重要的意义[3]。2017年我院预防接种门诊工作工作开展以后，发现有多例狂犬病Ⅲ级暴露患者，在我院接受规范的伤口清洗，外科处置后仍出现了伤口继发感染的情况，2017年7月开始我科在伤口处理方面进行了护理干预，效果较好，现报告如下。
1资料及方法
1.1基线资料
选取2017年3~12月经医生按照指南标准诊断为狂犬病Ⅲ级暴露患者在我院就诊的病例，其纳入标准：1、均在我院接受根据2016版狂犬病预防控制技术指南的要求进行规范的伤口清洗流程处置的患者； 2、除外有免疫缺陷、使用免疫抑制剂、自身免疫性疾病、脉管炎及糖尿病等疾病的患者[4]；3、就诊时间在伤后数分钟到24小时之内，就诊时伤口无明显感染迹象[2]。将2017年3月~7月在我院预防接种门诊接受伤口处理的狂犬病Ⅲ级暴露病人设为对照组，按照2016版狂犬病预防控制技术指南进行伤口清洗与清创，将2017年7月~12月在我院预防接种门诊接受伤口处理的狂犬病Ⅲ级暴露病人设为干预组，在按照按照指南进行伤口清洗与清创的基础上，增加出院后的伤口管理。对照组198例,其中男97例,女101例,年龄在1-88岁, 平均年龄(39.28±19.39)。干预组201例,其中男95例,女106例,年龄在1-85岁,平均年龄(37.16±17.90)。两组患者基资料包括性别、年龄方面无明显差异（p>0.05），具有可比性。
1.2处理方法
1.2.1对照组在处理伤口方面，使用自来水和20%的皂液交替清洗伤口，每处伤口至少15分钟以上，然后用生理盐水冲洗伤口以免皂液残留局部，用无菌纱布擦净局部，碘伏消毒局部伤口[5]。嘱其离院后根据医嘱到外科门诊进行伤口的后续处理。
1.2.2干预组在处理伤口方面，在对照组常规处理伤口的基础上，根据医嘱做好出院指导,需外科换药者,提醒患者严格遵医嘱到医院换药,而对经医生判断无需到医院进行外科换药的患者发放小瓶封装的碘伏、无菌包装的棉签，教会患者消毒方法及注意事项(每日3次碘伏消毒伤口，其涂抹范围达伤口外缘3cm以上，由中心向外缘涂抹，每次消毒起码涂抹两次，如伤口被污染,立即消毒,棉签只能使用一次即扔，不可反复。注意碘伏、棉签在有效期内使用。)告知患者，如伤口出现红、肿、热、痛，甚至发白、流脓现象立即到医院进行处理。
1.2.3 感染指标：主要临床表现为发热、明显触痛、水肿、局部皮肤发红；并发症主要是脓肿、淋巴管炎、腱鞘炎、关节炎和败血症[2]。
1.2.4统计学处理 相关数据采用SPSS 20软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，包含两组患者继发感染的相关指标，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1见表1：
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2.2截至2018年12月底，经我院处置的2017年狂犬病Ⅲ级暴露患者无狂犬病发生（人间狂犬病潜伏期极少超过一年[5]）。
3 讨论
狂犬病Ⅲ级暴露伤口一般是动物致伤，动物致伤的伤口一般病情相对较为复杂、患者软组织损伤严重，且细菌感染率较高。多项研究证明，临床最常见的致伤动物为犬和猫[7][8][9]，据文献报道犬、猫咬伤后的伤口平均感染率分别约为14．8％和26．8％[5]，有研究证明，部分猫咬伤可发展为严重感染[10]。规范的伤口冲洗可以有效的降低伤口感染和并发症的发生，降低伤口周围的狂犬病病毒含量，可以有效的避免医患纠纷以及法律风险，还可以有效的提高患者的满意度[6]。在一项狂犬病流行特征调查中有67.93%的狂犬病病例未进行暴露后伤口处置[11]。目前普遍认为狂犬病Ⅲ级暴露后患者，规范的处理伤口，接种狂犬病疫苗和注射免疫球蛋白，三者同等重要，缺一不可[12][13]，，规范处理伤口和正确接种狂犬病疫苗和免疫球蛋白能有效地规避狂犬病的发生[14]，在免疫失败案例中暴露后没有及时冲洗伤口或伤口处置不规范为导致免疫失败的可能原因之一[15][16]。因此，在预防接种门诊的护理工作中，必须做好狂犬病暴露局部伤口的清洗、消毒处理及指导工作。
在临床工作中狂犬暴露门诊伤口多数为Ⅲ级暴露伤口[7]，而其中大多数伤口为表浅划伤或咬伤，无需外科缝合术、引流术，伤情较轻，但这类伤口仍存在伤口感染率高的现象，通过对这类伤口感染患者的调查随访发现，大多数患者对伤口不够重视，离院后未对伤口进行后续的外科处置，针对这些狂犬病Ⅲ级暴露伤口，出现的伤口继发感染问题，我们进行了进一步护理干预，加强了患者离院后的伤口管理工作，对伤情轻的伤口让患者自行对伤口用碘伏进行消毒处理，由于方法简便，患者依从性高，通过对对照组和干预组两组继发感染患者的数据分析，P<0.05差异有统计学意义。由此认为，对狂犬病Ⅲ级暴露患者增加出院后的伤口管理，能有效降低伤口感染的发生率。
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