刘翠红
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摘要：肩袖是维持肩关节稳定的重要解剖构造，肩袖损伤作为一种常见的肩关节疾病，临床主要表现为肩关节疼痛和功能障碍，其成因复杂，发病因素主要包括肩峰撞击综合征、血管因素及外伤因素等。本文通过对肩袖及其损伤的研究进展加以总结，旨在为法医临床鉴定提供理论依据。
关键词：肩袖；肩峰下撞击综合征；法医临床学；解剖
中图分类号：DF795.4 文献标识码：A
1肩袖损伤的病理因素
1.1峰下撞击综合征
肩峰下撞击综合征（subacromial impingementsyndrome，SIS） 又称肩疼痛弧综合征，由NEER于1972 年提出，是对单独或多种因素引起肩袖被撞击部位的生物力学改变或者结构异常而导致肩峰下间隙减小，引起肩部疼痛、关节活动受限等一系列临床表现的总称。 对于 SIS研究指标主要有肩峰下间隙（肩肱间距）的大小、肩峰分型、肩峰指数、肩峰角、肱骨头相对高度、肩锁关节骨赘高度、喙肩韧带厚度及喙肩韧带骨赘形成等。
1.2 血管因素
相关研究人员发现血管造影在离冈上肌止1 cm 处有明显的乏血管区，称其 为 “危险区 ”，因为来自肌腹的肩胛上、下动脉的分支和来自肱骨大结节的旋前动脉的分支在此交汇，因此该部位是肩袖损伤最常发生的部位。但是，BROOKS 等结合组织学定量方法研究发现在冈上肌腱与冈下肌腱远端 1.5 cm 内“危险区”的毛细 血管血供并 无明显差异，但肩袖损伤中以冈上肌损伤最为多见，认为除血管因素与肩袖损伤机制有关外，可能还存在其他更关键的因素。
1.3 外伤因素
交通伤、运动损伤等暴力作用是引起肩袖损伤的常见外伤因素。 根据作用力的大小，创伤可分为重度暴力创伤与反复的轻微创伤，相对于前者，在肩关节的反复活动中，慢性轻微的创伤更易造成肌腱内肌纤维的微断裂，倘若未及时修复，这种微断裂可发展为肌腱的部分或全层裂伤。这种情形在需要肩关节极度外展的反复运动（如棒球、游泳、举重等）中较多见。急性损伤常见的外力作用形式有：（1）外力直接作用于上臂，使局部受到来自关节盂下方自下向上的对冲性外力作用或者使上臂处于极度内收、外旋等情形下，过度牵拉冈上肌等肌腱而导致损伤；（2）外力直接作用于肩部外上方，使肱骨近端产生巨大的向下冲击力，导致肩袖发生撕裂。此外，锐器伤及火器伤等作用也偶有发生肩袖损伤[1]。
2肩袖损伤有关的炎症介质
曾有学者研究发现在肩袖损伤过程中，外界机械刺激促使肌腱细胞自分泌 多种炎性介质如VEGF、BMP、TNF 等 ，在肩峰下滑囊中的呈高表达。
吕宏升等研究发现肩袖撕裂患者肩峰下滑囊中VEGF阳性表达均显著高于正常，且血 管周围表达明显增高，说明在肩袖撕裂患者的肩峰下滑囊中VEGF表达与滑膜 增生及新生血管形成有密切关系。郑冲等研究发现SIS患者肩峰下滑囊的BMP-2及7水平高表达，是肩峰下骨赘、肩袖损伤等病理变化的重要因素，其机制为炎性滑膜释放细胞因子刺激邻近骨细胞、骨膜细胞产生BMP，而 BMP可以促使成纤维细胞向成骨细胞转化，导致骨赘形成，而引起肩袖损伤[2]。最新研究表明，炎症介质前列腺素 E2具有抑制肌腱干细胞增殖，并诱导其成骨分化的特殊作用。丁舒晨等应用免疫组化研究发现肩袖撕裂组尸体的冈上肌腱中PGE2较新鲜尸体组（无肩袖损伤）呈高表达，推测PGE2高表达可能是造成肩袖损伤的原因之一。
3肩袖损伤的法医学鉴定
法医临床鉴定实践中引起肩袖损伤的原因多以肩关节撞击综合症为主，单 纯急性暴力引起的创伤性肩袖损伤较少见。创伤性肩袖损伤鉴定要点分析如下：（1）有明确的肩部外伤史。首先分析外力的大小（如是否存在肩部软组织损伤、肱骨头骨折等，评估外力是否足以造成正常肩袖的损伤；其次应仔细询问受伤过程及致伤方式，是直接作用于肩部（如肩部外侧着地或重物直接砸伤等）还是腋部在关节盂下方受到自下而上的对冲性损伤等；再者应询问伤者的职业及工作性质等， 而经常有肩关节外展活动的人群，存在慢性应力性损伤的几率高。 （2）存在相应的临床症状和体征。 如肩关节疼痛（是弥漫性钝痛还是局部刺痛 ）、活动受限（要明确主被动活动功能情形，对于存在冈上肌损伤的伤者要明确是否存在冈上肌断裂的特有体征）及肩部是否有肌肉萎缩（慢性损伤常出现冈下肌的萎缩）等表现，因此在法医学检查时要综合判断是否存在伪装或故意夸大的成分。（3）辅助检查中，看是否符合肩袖新鲜损伤的影像学表现，首选 MRI[40-41]（冈上肌、冈下肌在斜冠状位、斜矢状位上观察最佳，小圆肌和肩胛下肌在横轴位和斜矢状位显示最好）。在MRI 的压脂像上肩袖撕裂的部位可见明显的高信号影，可根据信号范围判断撕裂的类型、大小等，周围软组织有明显的充血、水肿、渗出等新鲜损伤征象。（4）需与慢性应力性损伤和（或）年龄增长退变性肩袖损伤相鉴别[3]。
除依据前文所述致伤方式、成伤机制等鉴别外，还可参考以下方面相鉴别：（1）急性创伤性肩袖损伤多为并发性损伤，常合并肩关节皮肤软组织挫擦伤、肩关节骨折和（或）脱位等。而慢性肩袖损伤可出现肌肉萎缩（如冈下肌等）和脂肪浸润等表现；（2）应结合肩关节MSCT及MRI 等客观检查 ，对肩肱间距、肩峰指数、肩峰形态、肩峰角等指标进行观察测量，分析肌腱的肌腱厚度及信号改变情形（肌腱病或者年龄性退变者 MRI 表现为肩袖正常低信号被范围比较广泛的呈弥漫性改变的中等信号影取代，肌腱形态可以出现增厚或者萎缩的改变征象，综合评价肩袖退变程度。
结束语
综上所述，肩袖常见的损伤原因包括肩峰下撞击综合征、血管异常相关因素、关节功能退行变和外伤暴力因素等。是一类多因素参与的复杂病理生理过程。通过对肩袖的解剖因素、病理因素及有关的炎性介质等方面进行概括总结。 综合分析肩袖损伤的原因及机制。从而为法医临床学鉴定提供进一步的理论依据。
参考文献
[1]钟礼伦,卢耀鸣,林志东,郭达,徐逸生,牛维.肩袖损伤合并关节僵硬患者一期关节镜手术有效和安全性的系统评价[J].上海医药,2021,42(07):51-55.
[2]赵天硕,邰东旭.针刺法治疗肩袖损伤研究进展[J].中国中医药现代远程教育,2021,19(06):200-202.
[3]赵赞栋,张亮,郑江.巨大肩袖损伤的治疗进展——探索及挑战[J].骨科,2021,12(02):189-192.