严四可
成都市新都区人民医院 四川成都 610500
大部分人对于人工呼吸、胸外按压等急救措施可能更为了解，然而对于同样高频发生的颅骨骨折了解却很少。一般来说，当头部受到重力打击或车祸等其他外伤时，容易导致颅骨骨折。颅骨骨折又分为颅盖骨骨折和颅底骨折，颅盖骨骨折又分为了线性和凹陷型。单纯颅骨线性骨折的只需要药物干预、对症处理，而凹陷的深度超过1cm时则需要考虑手术了。了解以下知识，说不定在某天就可以挽救他人的生命。
一、什么是开放性颅骨骨折
颅骨开放性骨折是颅骨受到外力打击以后，颅骨的完整性和连续性出现异常，患者可能出现颅骨线性骨折、颅骨的凹陷形骨折或者粉碎性骨折。如果头皮完整，没有内外相沟通，同时又存在颅骨骨折，那么这就是闭合性的颅骨骨折。假如合并了局部头皮的挫伤或者是裂伤，同时出现颅骨外露并骨折，与颅腔内部相通，这就属于开放性骨折。开放性骨折容易引起感染，出现颅内的感染，颅内积气，颅腔内容物往外溢出，那么这种情况就要比闭合性颅骨骨折重得多，需要高度重视，需要及时的给予清创缝合、止血及其他必要的手术处理，并需积极的给予抗感染、预防破伤风等相关药物治疗。
1、颅盖骨折，由于直接外力导致骨折，以线形骨折最为多见，骨折部位的头皮明显肿胀，且伴有局部压痛。进行X线平片检查时，可以显示出颅骨线形裂纹，一般不会产生骨折移位。如果为凹陷性骨折，骨片下陷较深，且容易刺破硬脑膜，损伤到患者的脑组织，如果位于功能区，可能出现偏瘫、失语等功能障碍，影响患者的工作及生活。
2、颅底骨折，多和间接暴力有关，骨折线通过鼻腔、耳道等部位，而与外界相通，这是一种常见的开放性骨折。当患者的颅前窝发生骨折时，可以累及到眶顶及筛骨等部位，可表现为眼周围淤血肿胀（熊猫眼征）、鼻出血等症状。
二、急救原则
1、判断病情
颅脑损伤常见于剧烈的撞击或高处坠落，可能导致颅骨骨折、头皮损伤和原发性脑损伤、继发性脑损伤等等。首先观察患者瞳孔、生命体征等基本情况。其次颅底骨折时，患者往往会出现眼睑出血、鼻孔或者耳朵有血型液体流出等表现。急诊抢救过程中，应该把头偏向液体流出的方向，使液体顺利流出，千万不能堵塞阻止液体外流。同时还要检查呼吸脉搏等，必要时需及时做心肺复苏术。
2、保持头部稳定
当有人颅脑损伤时，千万不能随意搬动伤员，否则很可能会因为搬运不当出现二次伤害而加重病情。
此时可以用周围能找到的东西垫高伤员头部，或者手托头部抬高15-30°；但是，如果存在颈部损伤的，就千万不要去随意搬动，而需要在专业人员的指导下进行搬运；如果出现漏液情况，则应该让受伤者侧向漏液方躺卧，目的是使脑组织移向破损处，多数漏口的软组织会在停止漏液后一周内自行愈合，期间一定要尽量保持稳定。如果同时存在体表其他部位的损伤出血，还应该进行包扎并有效止血。
3、预防窒息
必须要确保伤者的呼吸道畅通，因为颅骨骨折可能会导致分泌物、呕吐物进入气管引起窒息。合并有脑脊液耳漏鼻漏的伤者，要避免这些漏出的液体进入气管引起窒息；还有一些其他可见的血性液体也要注意不要进入气管。值得注意的一点是，发生颅骨骨折的患者神经功能可能会出现障碍，因此要预防舌头后坠导致窒息的情况。
三、注意事项：
1、伤员有颅骨骨折而表现有伤口出血时，千万不能直接压迫或包扎伤口进行止血。当存在颅骨骨折时，如果直接压迫或包扎伤口，虽然可以起到一定的止血作用，但有可能会引起下面两种危险的情况：第一是压迫可能会使骨折碎片进入颅内损伤脑组织，加重颅内损伤；二是继续流出的血液因无法向体外排出，则会经骨折处向颅内积聚，导致颅内的积血越来越多，形成颅内高压，甚至引起脑疝危及生命等。
2、千万不能同时压迫双侧颈动脉止血，避免大脑缺血。整个头部由颈动脉和椎动脉共同供血，其中大脑则由颈动脉和椎动脉的部分分支共同供血。如果同时按压双侧颈动脉，则会导致由颈动脉供血的部分大脑缺血，时间过长则会出现大脑缺血坏死甚至死亡。
四、开放性骨折的清创原则如下：
1、线性骨折在没有严重污染时，将头皮分层缝合即可。有污染时应将骨折边缘咬除并涂骨蜡止血，彻底清创并缝合伤口，以防术后感染。
2、凹陷性骨折先将头皮彻底清创，再小心将骨折片撬起，骨折片无法复位时应将其去除，如硬脑膜颜色正常，张力不高，没有颅内血肿迹象，不要轻易切开硬脑膜，硬脑膜如有裂伤，清创后应予缝合，以免感染延入颅内。
3、粉碎性骨折头皮清创时，应将游离碎骨片摘除并彻底止血，适时根据情况决定是否需要进行颅骨修补术。
五、常见治疗
1、保守疗法
如果患者颅骨骨折程度不严重，颅内无大血肿，不需手术矫形、颅内减压时，仅需保守疗法即可，早起可综合考虑患者情况适当使用止血药物，给予预防感染等。如果患者疼痛较重，可适当使用镇静止痛药物。
2、手术疗法
如果患者颅骨骨折情况严重，出现颅内积血量多或/和颅骨碎片下陷达1cm压迫了脑组织，尤其是功能区脑组织受到压迫，以及骨碎片刺入了脑组织等，均应手术治疗。不同骨折部位和骨折程度所应用的手术方案也不同，具体手术方案需由专科医生根据病人实际情况结合术中实际需要而决定。术后给予预防感染、控制脑水肿、平衡颅内压、水电解质、营养支持等综合治疗，以期达到良好的预后。