唐一
夹江县人民医院 四川乐山 614100
一、慢性肾脏病
慢性肾脏病（即chronic kidney disease, 简称为CKD）指的是由各种原因而引发的肾脏结构异常与肾脏功能异常，主要包括出现肾脏损伤标志（即尿沉渣异常、白蛋白尿异常、组织学检查异常、影像学异常以及肾小管相关病变等）或者有肾移植病史，伴或者不伴肾小球滤过率（即GFR）下降；或不明原因肾小球滤过率下降等。
导致慢性肾脏病的疾病因素主要包括各种原发的以及继发的肾小管损伤、肾小球肾炎以及肾血管的病变等。根据肾小球滤过率可以细致的将慢性肾脏疾病分为5期，对这一疾病进行早期发现与早期干预，能够更加显著的降低慢性肾脏疾病患者的并发症，使其生存率得到明显的提高，对于慢性肾脏病的治疗，主要包括了原发病的治疗，延缓慢性肾功能不全的进展以及各种危险因素的处理等，当慢性肾脏病患者的病情进展到第5期的时候，应当对其进行及时的肾脏替代治疗，如此才能够有效的防范病情恶化的风险。
二、慢性肾病为何容易引发心血管疾病
对于慢性肾脏病而言，特别是肾功能衰竭导致心血管系统受到影响的原因主要有两个，即容量问题与心肌损害问题，但是上述两个原因是能够有效的进行预防的。不良的贫血、炎症、高血压、糖尿病、营养不良、钙磷代谢紊乱以及继发性甲状旁腺功能亢进等均有可能会导致心肌细胞受到损害，最终导致心力衰竭与心肌收缩无力。
通常而言，心肌细胞都是无法再生的，一旦受到了损害那么就不能够得到修复，所以必须对这些不良的因素进行积极的控制，如此才能够更加有效的预防心力衰竭。与此同时，对于肾功能不全的患者而言，其症状通常表现为少尿或者无尿，体内代谢产生的水分以及摄入的水分大都直接的潴留在其体内，因此极其容易导致血容量发生扩张，进一步加重心脏负荷，最终导致心功能不全的出现，因此，控制水分摄入对于预防心力衰竭是极其重要的。
对于大部分心血管疾病患者而言，由于严重的心肌收缩不利与心律失常，灌注压降低，有效的血流量减少，使得肾脏供血量不足，最终导致肾脏受到严重的损伤，严重的患者可能会出现肾功能下降的现象；除此之外，心功能不全的患者在用药时，通常都会加重肾脏的负担。
三、慢性肾衰竭患者的心血管系统表现有哪些
1、高血压和左心室肥厚
大部分慢性肾脏病患者都在不同程度上存在高血压，大都是由于水钠潴留体内，肾素血管紧张导致素增高等原因，高血压不仅容易导致贫血、心力衰竭、动脉硬化、左心室肥厚，还将会影响血液透析的使用，加重左心室负荷。
2、心力衰竭
心力衰竭通常都是尿毒症病人最为常见的死亡原因，当患者发生急性左心衰竭时，可能会出现呼吸困难、肺水肿、无法平卧等症状，但通常都没有明显的发绀。
3、尿毒症性心肌病
尿毒症性心肌病通常都表现为冠状动脉粥样硬化性心脏病以及各种类型的心律失常等。
4、心包病变与心包积液
心包病变与心包积液在慢性肾衰竭患者中是比较常见的，病情较轻的患者可能并不会出现任何症状，病情严重的患者可能会出现心音低钝、遥远，部分患者在某种情况下还有可能会出现心包填塞等。
5、血管钙化和动脉粥样硬化
由于高龄患者的血症钙分布异常，血管保护性蛋白也严重缺乏，进而比较容易引起血管钙化，这将在其心血管平面当中起着比较重要的作用，除了冠状动脉之外，脑动脉以及全身周围动脉都有可能会发生动脉粥样硬化与动脉粥样钙化。
四、肾内科医生如何管理慢性肾脏病患者的心血管病风险
慢性肾脏病患者要想有效的降低心血管疾病的风险，那么就应该根据肾脏替代治疗模式与慢性肾脏病的分期，给予个体化的管理。非药物的干预方法主要指的是与管理生活方式相关的因素，例如运动、戒烟、管理肥胖以及限制钠盐摄入等。除此之外，肾内科医生还应该积极的管理心血管疾病的危险因素，例如纠正血压、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱、控制血糖、控制血脂异常以及抗炎治疗等，均有利于降低心血管疾病的风险。
1、纠正贫血
大部分慢性肾脏病病人都在不同程度上的患有贫血病，积极的管理贫血对于有效的改善患者的预后而言是极有帮助的。对于慢性肾脏病患者而言，其血红蛋白的水平应该大于11.0 g/dl，对于成人慢性肾脏病患者而言，则不建议应用红细胞生成制剂治疗来维持血红蛋白，且水平应该大于11.5 g/dl。
慢性肾脏病病人的血红蛋白水平应该大于11.0 g/dl，但是并不建议超过13 g/dl以上，此即为我国的专家共识建议。除此之外，还应该依据患者的年龄、透析时间、透析方式、生理需求、应用促红细胞生成制剂治疗时间的长短以及是否合并其他心血管疾病等状况，进行相应药物剂量的调整。
2、控制血压
控制高血压的治疗目标之一即为有效的降低慢性肾脏疾病进展风险。相关研究表明，收缩压平均降低20 mmHg，肾脏终点事件的相对风险率就能够降低47%，那么心血管疾病死亡的风险率就能够降低39%。血压每降低4.5/2.3 mmHg，透析高血压患者发生心血管事件、心血管死亡风险以及全因死亡的概率就能够分别降低29%、29%、20%。另外，强化降压治疗能够有效的降低慢性肾脏病患者的肾衰风险，改善终末期肾脏病死亡风险，使得心血管获益更多。
3、改善慢性肾脏病-终末期肾脏病
现有的指南对钙、磷、甲状旁腺激素（即parathyroid hormone，简称PTH）的控制目标稍有差别，经研究证实，磷结合剂在透析患者当中能够有效的改善患者的生存率，并且降低心血管死亡率与全因死亡率。
4、生活管理
对于慢性肾脏病患者而言，应该鼓励其戒烟，如此才能够减少患慢性肾脏病、终末期肾脏疾病以及心血管疾病的概率。酒精摄入控制主要为血压的控制，无论是正常血压的患者还是高血压患者，都比较推荐减少酒精量的摄入准。对于健康的成年人而言，则应该限制饮酒，男性每周不得超过14标准饮酒量，女性每周不得超过9标准饮酒量。
对于体重肥胖以及超重的慢性肾脏病患者而言，则应该鼓励其减肥，如此才能够有效的降低体重指数，降低其患慢性肾脏病以及病情进展至终末期肾脏病的风险。保持健康体重，能够有效的避免高血压，还能够降低已经升高的血压。
另外，慢性肾脏病患者还可以通过锻炼来控制血压，无论是正常血压的患者还是高血压患者，都应该鼓励其每天进行30至60分钟的中等强度运动，例如游泳、散步、慢跑、骑自行车等，每周锻炼4至7天。
对于食盐摄入量正常且血压正常的患者，为了防止高血压的发生，则建议膳食钠摄入量不超过100mmol/天；对于高血压患者而言，则应该限制膳食钠摄入量，65至100mmol/天。
以上即为肾内科医生如何管理慢性肾脏病患者的心血管病风险的内容。