胡才林 晏雪敏 丁育华 梁学升 陈海彬 赖碧玉
江江西省修水县妇幼保健院 义宁镇卫生院 332400
2014年国家财政部、卫生和计划生育委员会批准 “心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目”试点专项。2015年该项目在全国16个省、自治区开展，作为全国96个试点县之一的修水县，义宁镇卫生院承担了该项工作。
该项目的筛查对象为40至75岁的户籍居民。初筛是通过问卷、体格检查、实验室检查等方式，了解心血管病相关危险因素情况，用以确定心血管病高危对象（1）。
现已明确，大动脉和外周血管病患者属于心血管病高危患者。然而，此类患者往往没有明显的症状，通常未能得到及时的诊断和治疗。当某一肢体动脉血管狭窄和闭塞时，该肢体的血压下降，其后果就是四肢之间的血压水平出现明显的差异，即“四肢血压差异”。因此，明显的四肢血压差异可以作为主动脉和外周动脉闭塞性病变的线索（2-4）。
本研究目的在进行心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目的筛查人群中，进行四肢血压测量，了解和比较高危与低危人群之间的四肢血压差异情况。
对象和方法
筛查对象有922人进行了四肢血压测量，其年龄40-75岁（平均年龄60.8±9.4岁），其中男426例，女496例。
上午空腹状态下进行血糖和血脂检测，血糖、血脂试纸是统一采用中华人民共和国心血管项目科研和国家疾控中心专用BeneCheck和Lipid Panel试条对全血进行检测。
随检测后，测量身高、体重、腹围，坐位右臂血压，并进行病史询问。结果输入研究专用信息处理系统，系统自动将患者分类为高危或低危。
心血管病高危人群判定标准如下：
1 既往史：心肌梗死、冠脉介入治疗、心脏搭桥或脑卒中；
2血压：收缩压≥160 mmHg 或舒张压≥100 mmHg;
3 血脂：低密度脂蛋白（LDL-C）≥160mg（4.14 mmol/L）或高密度脂蛋白（HDL-C）<30mg（0.78 mmol/L）；
4 依据年龄、性别、吸烟、糖尿病、收缩压和他、总胆固醇的检查结果，按照世界卫生组织（WHO）评估指标，10年心血管病风险≥20%者。
以上4条中符合一条即纳入高危人群范围。
四肢血压测量：受试者在休息5-10分钟后，于卧位进行四肢血压测量。使用4台同一型（ omron HEM-7430 ）的电子血压计、同步测量四肢（两臂和两踝）的血压3次，取其平均值用于分析。
四肢血压差异的评价标准：
臂间血压差异（IAD）：臂间收缩压差异≥10 mmHg（2-4）。踝间血压差异（IAND）：踝间收缩压差异≥15 mmHg（5）。踝臂指数（ABI)：踝部收缩压和臂部收缩压之比 ≤0.9为异常（6）。
如三者中出现任意一项异常，则诊断为四肢血压差异。
统计学
资料用Excel2003建库，SPSS11.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(x±s )表示，组间均数比较用t检验。组间计数资料比较采用X2检验。以P <0.05为差异有统计学意义。
结果
高危和低危人群的年龄和性别构成比相似。与预想的结果一样，高危人群的收缩压、舒张压、空腹血糖、总胆固醇、LDL-C、甘油三酯和体重指数分更高，而HDL-C更低。然而，腹围没有明显差别。
在该人群中，右上肢的收缩压稍高于左上肢（143.1±19.9比141.3±20.1 mmHg，NS）；右下肢的收缩压与左下肢的收缩压相似（167.2±22.1比166.4±22.3 mmHg，NS）。这种趋势同时见于高危人群和低危人群。无论高危还是低危患者，下肢的收缩压均比同侧上肢的收缩压高24mmHg左右。然而，高危人群四个肢体的收缩压均比低危患者相应肢体的数据更高，提示高血压在高危患者的确定中占有重要的作用。
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本研究中，ABI的检出率最低，仅为1.95%，而IAD和IAND的检出率分别为8.68%和3.90%。四肢血压差异的检出率为13.5%（124/922）。同时存在两种指标异常者28名（3.13%），三种指标均异常者3名（0.33%）。
图1. 922位参与者中ABI,IAD和IAND的阳性人数以及多种重合人数情况
虽然高危组ABI、IAD和IAND的检出率均分别高于低危组，但无统计学差异。然而，高危组四肢血压差异的18.5%检出率（55/279，）明显高于低危组的12.6% （79/626）, P值为=0.035（表2）。
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讨论
评价四肢血压差异可用以下三项重要指标：臂间血压差异（IAD），踝间血压差异（IAND）和踝臂指数（ABI)。已有研究表明，异常增加的IAD能反映双臂间动脉的不均称性狭窄性病变。同理，异常增加的IAND则反映双下肢间动脉的不均称性狭窄性病变。而ABI下降反映踝部和臂部之间的收缩压差异，提示下肢动脉的狭窄。
以往的研究多用专门仪器评价ABI 以诊断间歇性跛行（下肢血管病）。由于电子血压计的广泛应用，使同步四肢血压测量成为简单易行的监测，因此四肢血压差异能在临床和流行病学调查中得以广泛实施。虽然收缩压和舒张压均可用于计算，本研究仅计算收缩压的相关指标，因为收缩压指标较舒张压指标更具有临床价值（2, 4）。
首先，本研究表明在纳入的922人筛查对象中ABI的检出率最低，仅为1.95%，而IAD和IAND的检出率依次为IAND的3.90% 和IAD的8.68%。同时，3.13%的对象同时存在两种以上指标异常，并有3名患者三种指标均异常。在高危组人群中，IAD，IAND 和ABI的检出率均高于低危组，但无统计学差异。然而，综合的四肢血压差异检出率在高危组（17.9%）则明显高于低危组（11.8%）。
已有许多研究证实除ABI外(6,9)，IAD 和IAND也具有预测预后价值（2-4,10-12）。我们认为，存在四肢血压差异的患者心血管病事件和死亡的风险更大。基于这一判断，这些患者应当接受更有针对性的综合干预，包括生活方式干预或药物治疗。 四肢血压差异的评价已从研究领域转变为临床和流行病学的研究应用(8)。为此，我们建议在流行病学调查和随访观察中，将四肢血压差异作为一个高危的评价指标，以早期诊断大动脉和外周血管病、检出心血管病风险更大的患者（13）。
已有研究证明，ABI、IAD 和IAND是诊断外周血管病的有用指标，异常降低的ABI和过高的IAD和IAND提示主动脉和肢体血管狭窄性疾病。因此，对于四肢收缩压差异的患者，应当安排必要的血管影像学检查予以证实。如果仅以异常的ABI作为外周血管病的评价指标，可能会漏诊相当部分的锁骨下动脉和肱动脉狭窄的患者。
第二，在本组人群中，高危组的右上肢收缩压明显高于低危组（154.9±22.5 比 137.6±19.5mmHg），这一结果表明，血压水平在心血管病高危对象评定中发挥了重要的作用，虽然高危组空腹血糖、总胆固醇、LDL-C、甘油三酯和体重指数分更高，而HDL-C更低。这些指标与均是动脉粥样硬化的危险因素，因此，我们分结果表明，在中老年人群中，四肢收缩压差异很可能是动脉粥样硬化的结果。结果与我国其他社区人群的研究相似（14,15）.
本 研究中发现，三种指标的检出率不同，这可以与各自的标准不一有关。我们现有的数据不能肯定这一差异是否与血管病的发病部位的差异有关，因为本研究没有血管影像学资料。另外，评价四肢血压差异的预后价值有待于随访研究进一步证实。
结论 在心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目中，本组人群的血压水平对心血管病高危对象评定发挥重要的作用。高危对象的收缩压四肢血压差异的检出率明显高于低危对象，提示高危对象中有更多的外周血管病患者。
参考文献
[1] 《中国实用乡村医生杂志》2014(20):1-2
［2］北方沿海地区心血管病高危人群危险因素早期干预研究 蔡湘丽 山东大学-2011-万方
［3］社区综合干预对代谢综合征高危人群心血管病危险因素的控制作用 王礼 《中国医师进修杂志》2008
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胡才林 晏雪敏共同第一作者 通讯作者 胡才林