张潇月
绵阳市中医医院 四川绵阳 621000
近年来，我国剖宫产率持续居较高水平，而随着二孩政策的放开，“疤痕子宫”随之增多，使产科承担着不少压力，也对孕妇心理构成了负担。对于“疤痕子宫”，应如何选择分娩方式，保障二孩生命安全呢？
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一、“疤痕子宫”所采取的不同分娩方式的优势和不足
（一）剖宫产
对于临床收治的“疤痕子宫”孕妇来讲，再次采取剖宫产的方式结束分娩，可降低部分母婴并发症发生风险，如新生儿缺血缺氧性脑病、子宫破裂等。但在旧疤痕切除术后开展剖宫产操作，可进一步加大创面，增加术后疼痛感，且可使住院时间明显延长，明显加重患者的精神和经济负担，并可增加产后并发症风险。如周围脏器损伤、术后出血、子宫内膜异位症、产褥期感染等。且若发生疤痕妊娠事件，可使胎盘植入、前置胎盘等多种严重的胎盘异常事件率提升，部分甚至可引发产时大出血，造成子宫切除。
（二）阴道分娩
相较再次剖宫产，选择阴道分娩的方式，产后疼痛程度较轻，感染风险低，医疗费用少，且不会增加疤痕。但从临床实践来看，也会承受一定风险，如在阴道试产过程中，可能会增加疲痕子宫发生破裂或不全破裂的几率。且就新生儿来讲，相较一孩，二孩体重普遍偏大，对无扩张经历的宫颈，需重新对初产相似的产程经历，故可增加软产道产伤和新生儿产伤风险。
二、一次剖宫产，再次妊娠也需选择剖宫产吗？
不少产妇有类似的担心，即一次选择了剖宫产术式，次次均需选择吗？此为在认识上的误区。即人们会错误的认为，在经历一次剖宫产术后，再次妊娠，“疤痕子宫”较难对阴道分娩压力承受，担心在分娩过程中，可能会出现子宫破裂事件，进而只要具剖宫产史，即再度对剖宫产选择，将二孩娩出。但实践显示，临床并非所有“疤痕子宫”均不具对阴道分娩承受的条件。随着周产保健工作的完善，剖宫产方式的改进，“疤痕子宫”产妇在产科医生的监护下，多可经阴道分娩的形式，将胎儿娩出。现阶段研究示，对于“疤痕子宫”而言，采用阴道分娩结束妊娠，可明显减少出血量，缩短分娩时间，且可降低产后并发症率，故医生会依据患者存在的适应证及禁忌证，对合适的分娩方式进行选择，以为母婴安全提供保障。
三、“疤痕子宫”阴道试产的指征及条件
（一）阴道试产适宜指征概括
（1）除疤痕子宫外，此次妊娠不具其他剖宫产指征；（2）经问询，前次剖宫产实施时间与本次间隔适宜。因在完成剖宫产后，对于子宫壁的刀口而言，需一定时间才可达理想愈合效果。有报道指出，术后2～3年，疤痕处肌肉化程度最为理想，故此阶段，为最佳的子宫切口愈合期，再次妊娠，需在前次剖宫产术后2年以上；但并非术后时间越长，状况越好，若产妇瘢痕形成的时间过长，可降低肌肉化程度，纤维化及机化增强，诱导组织自身弹性丧失，可加大瘢痕处破裂风险，故剖宫产术后超过10年，再度妊娠者，需引起充分重视；（3）在妊娠晚期开展B超检查，子宫前壁下段厚度经测定适宜，子宫疤痕处回声表现为良好的情况；研究示，子宫下段厚度与发生破裂的风险之间呈正反比，对子宫下段厚度进行测量，在3mm及以上时，为切口良好愈合；（4）前次剖宫产术中，采取的为子宫下段横切口的方式，术后无伤口感染、大出血、发热等不良现象；（5）产妇阴道在分娩条件良好，如经对软产道进行检测，无肿瘤阻塞，骨盆内外经测量均正常，无头盆不称现象；（6）医院具备良好且完善的医疗监护设备，同时设有专人负责对产妇情况进行观察，具备随时输血抢救及采用剖宫产手术结束分娩的水平。
（二）患者及家属配合程度
有报道指出，患者及家属选择阴道分娩方式的信念程度，同产科医生对此方式的倾向度之间呈正比。现阶段，因医疗环境进一步复杂，医患关系相对紧张，不少医生通常不愿耗费精力对阴道产尝试，若产妇及家属具备此信念，则可使医生选择此分娩方式的积极性明显增加。同时，产妇良好的配合度及情绪状态也对阴道试产成功与否起着决定性作用。医生需就阴道试产优势和不足向产妇及家属明确，对产妇身体情况进行客观分析，告知两种方式利弊，并强调对不良事件的防范方式，以取得产妇及家属充分信任，在对阴道试产风险接受后，签字，为其准备阴道分娩操作。
四、“疤痕子宫”阴道试产产程管理要点
（一）第一产程管理
在此产程，医护人员需要密切监测产妇的生命体征，另外，还需对宫口扩张、胎儿情况进行监测，对产程进展全面了解，耐心倾听产妇的主诉，经分析子宫疤痕处是否存在痛感，来对针对性的防范措施进行探讨。结合检测结果，在阴道试产过程中，对合理、科学、适宜的镇痛方式加以选择，以使子宫破裂率明显降低，并对胎儿宫内窘迫事件进行防范。医护人员依据产妇的具体情况，对适宜的镇痛措施应用，可使疼痛程度得以最大程度缓解。疼痛的缓解，也利于产妇情绪保持稳定，有更多的精力运用于产程，进而为推进产程进程创造了良好的条件。
（二）第二产程管理
在此产程，产科医护人员需对产妇自身的生命体征变化明确，对宫缩频率、胎心频次同时进行分析，将密切监测的工作严格落实。若经观察，产妇的宫口表现为全开的征象，可适当采取会阴侧切及产钳夹持等方式，以进行规范助产，对分娩过程予以促进，使第二产程明显缩短。当娩出胎儿前肩后，依据产妇所表现出的具体状况，取适量缩宫素应用，以对宫缩促进，发挥控制产后出血的效果，推进阴道分娩质量的提升。
（三）第三产程管理
产科医护人员在对产妇自身软产道情况精准掌握后，同时对胎膜、胎盘等进行检查，了解软产道有无损伤，胎膜和胎盘是否完整，进而对应选择合适的处理方式，以使产后出血量降低。对于阴道流血事件，需对子宫收缩情况加强观察，若受宫缩乏力因素的影响引发阴道出血量增多，需及时对子宫进行按摩，采用宫缩药物对宫缩予以促进，以使产后出血得到控制。对于膀胱充盈者，需指导积极将尿液排出。
五、结语
对于临床收治的“疤痕子宫”产妇而言，需依据具体情况，对分娩方式做出合理选择，同时对产程进行密切观测，仔细评估，以为母婴安全提供保障。本文对阴道试产指征进行了详细概述，同时此方案的实施，也离不开产妇及家属的依从和配合。在具备阴道试产指征后，需做好产程管理，在有危险征象显现出时，及时转为剖宫产术，可保证产科安全，使“疤痕子宫”产妇获得理想预后。