李景中 王健
西藏自治区疾病预防控制中心 西藏 拉萨 850000
摘要：目的 了解西藏各地结核病耐药情况与当地收入水平的关系，为制定和完善全区防控措施提供依据。方法 以2019年5月1日-2020年4月30日全区结核病防治机构新登记的初治涂阳肺结核患者、复治涂阳肺结核患者和慢性排菌涂阳肺结核患者作为调查对象，通过问卷调查、查阅病人相关医疗记录获取患者相关信息，用比例法对异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、链霉素(SM)、卡那霉素(KAM)、氧氟沙星(OFX)、卷曲霉素(CPM)、丙硫异烟胺(PTO)和对氨基水杨酸钠(PAS)9种药物进行敏感性检测；采用描述性研究方法，按照不同区域水平划分方法，描述其肺结核发病情况并做比较。结论 （1）人均GDP是地区结核发病的重要影响因素，区域发病率与经济状况呈负相关，是当地社会环境、经济状况、卫生资源配置等多种因素相互叠加的结果。（2）我区将来防控重点区域是收入水平较差，位置较边远，结防力度较薄弱的地区。
关键词 结核病；结核分枝杆菌；病例分布；区域经济发展情况
西藏地区总面积122.84万平方公里，辖6个地级市，1个地区，2020年西藏全自治区生产总值1697.82亿元，各地区经济发展不均衡。经济状况是与人们生活密切相关的重要因素，贫困对结核病的发生不容忽视[1]。王仲君[2-3]等人研究表明经济与结核发病率呈负相关关系。
本文通过对2019年5月至2020年4月西藏自治区结核分枝杆菌耐药情况进行分析并采用描述性研究方法，通过分析各地区结核病患者的年龄、收入水平等情况，了解西藏自治区各地区收入水平和耐药性的联系，为科学合理制定西藏自治区耐药结核病防治工作提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 对象 自2019年5月至2020年4月，全区县（区）级结核病防治机构新登记的初治涂阳肺结核患者、复治涂阳肺结核患者和慢性排菌患者。
1.2 方法
患者资料收集 通过病人问卷调查、查阅病人相关医疗记录收集结核病患者基本信息
实验室药敏检测 痰涂片检查遵照《中国结核病防治规划-痰涂片镜检室间质量保证手册》执行[8]；痰培养均采用酸性罗氏培养基，药物敏感性测定采用WHO《结核病耐药检测指南》比例法[9]，检测药物包括：异烟肼(INH)，利福平(RFP)，乙胺丁醇(EMB)，链霉素(SM)，卡那霉素(KAM)、氧氟沙星(OFX)、卷曲霉素(CPM)、丙硫异烟胺(PTO)和对氨基水杨酸钠(PAS)。菌种鉴定采用对硝基苯甲酸（PNB）和鉴别罗氏培养基 (TCH)。?
耐药分类 根据结核分枝杆菌耐药谱，将耐药分为单耐药、多耐药、耐多药，其中耐多药含广泛耐药（XDR-TB）。（1）单耐药：对1种抗结核药物耐药；（2）多耐药：对2种或2种以上抗结核药物耐药，同时对异烟肼和利福平耐药者除外；（3）耐多药：至少对异烟肼和利福平耐药；（4）广泛耐药：在耐多药的基础上，对任意氟喹诺酮类药物及3种注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中任意一种耐药。
质量控制 参与调查人员经集中调查培训，统一病例纳入、问卷调查以及实验室操作等标准，保证了药敏结果的科学性和准确性。?
统计学分析 数据录入采用Epidata 3.0 软件录入。统计学分析通过SPSS18.0完成，按照α=0.05水准，p≤0.05为差异有统计学意义。
影响因素分析 以发病率作为肺结核病情指标，分析可能影响肺结核发病的各社会因素（性别、年龄、家庭收入）分析结核发病的影响因素。
2 结果
2.1 肺结核患者基本信息
本次调查自2019年5月1日-2020年4月30日纳入肺结核患者579例，全区共送片阳性标本579例。其中初治涂阳患者标本（初治涂阳患者是指从未使用过抗结核药物或使用抗结核药物不满 1 个月的患者）488例；复治涂阳患者（复治涂阳患者包括不规律抗结核治疗≥1 个月以及初治失败复发患者）68例。 慢性排菌患者23例 。
2.3 结核病患者耐药流行情况
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通过分析结果显示，全自治区涂阳肺结核总体耐药率23.6%（129/547），其中单耐药率、多耐药率、MDR-TB和XDR-TB分别为13.5%（74/547），2.4%（13/547），7.7%（42/547），0.0%，与全国耐药基线调查比较，MDR-TB低于全国水平（8.3%）。家庭收入方面，18年家庭收入低于1000的患者36例，占比为24.65%，占比最高，年收入高于5W患者仅有11例，占比为7.53%，二者占比差异明显。年收入在1-5K的患者20例，占比为13.70%；0.5-1W的患者23例，占比为15.75%；1-2W的患者23例，占比18.49，2-5W的患,29例，占比为19.86%，差异不大。
3 讨论
根据经济收入、地区调查结果，人口密集地区和收入水平低的患者更容易发生耐药，耐多药的风险。低经济收入常导致肺结核患者对抗结核药物产生耐药，该类患者治疗手段较为单一，对药物依赖性大，导致更易产生抗药性。
今后应进一步落实各项防治措施，加强患者的治疗管理，以减少耐药菌株的产生和传播，降低结核病耐药率，有效控制结核病的流行。同时，重点关注贫困地区、人口密集地区的防控工作，积极落实各项防治措施。针对贫困地区，一方面切实推行针对结核病患者尤其是耐药结核病患者的医保政策和减免政策避免因病致贫、因病返贫。另一方面加大对肺结核疾病的宣传工作，健全疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构间分工明确、协调配合的综合防治服务体系，提高防治服务能力，实现结核患者早发现和规范治疗管理，提供公平可及的预防、治疗、康复等公共卫生服务，提高公众结核病防治核心知识知晓率。
参考文献
[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2020[M].Geneva:WHO,2020.
[2] WHO.Global strategy on infant and young child feeding.55th World Health Assembly [R].Geneva,Switzer-land:World Health Organization,2002．
[3] Rushton, G., Elmes, G., McMaster, R., & Master, R. (2000). Considerations for Improving Geographic Information System Research in Public Health.?Urisa Journal, 12, 31-50.
[4] 王黎霞,成诗明,陈明亭,赵雁林,张慧,姜世闻... & 李雪.(2012).2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告.?中国防痨杂志(08),485-508.
[5]黄堃. (2010). 肺结核发病率与经济形势有关联. 中医临床研究, 2(10), 72-72.
[6]王仲君,邹亚娟 & 赵华玲.(2013).基于空间自相关的肺结核扩散的机理分析.?中国卫生统计(05),630-634.
[7] 卫生部疾病预防控制局, 中国疾病预防控制中心．痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册［S］．北京：中国协和医科大学出版社, 2008: 2-24．
[8] World Health Organization, International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases, Guidelines for survellance of drug resistance in tuberculosis. Geneva: WHO, 1997.
基金项目：西藏科技计划项目-西藏自治区结核病耐药性基线调查研究。编号:XZ201901-GB-02