郭洁，桂志忠，何丽眀，庄一兰，黄申
盘龙区疾病预防控制中心，云南 昆明 650000
摘要：我国是全球结核病高负担国家，虽然近年来疫情逐年下降，但由于人口基数大，人群感染率高，每年新发结核病患者数仍较多[1]。肺结核作为法定报告的乙类传染病，发病数长期列第三位，是严重危害人民健康的慢性呼吸道传染病，临床表现主要为低热、乏力、咳嗽和咳痰等，这就需要采取有效的防治策略，控制结核病的传播流行，降低对人们的身心健康和生活质量带来的影响。本文主要针对昆明市盘龙区现行的“三位一体”结核病防治工作模式的持续改进措施展开了研究。
关键词：结核病防治；三位一体；持续改进
“三位一体”结核病防治工作模式是我国当前对结核病进行防治的主要工作模式，其防治策略为疾控和定点医疗机构分别负责统筹管理以及诊断治疗等，而基层卫生机构的主要工作任务是对患者进行全程随访管理[2]。患者治疗期间除需要严格遵医嘱按时服药外，还需定期到定点医疗机构进行痰检和身体状况复查，定点医院根据检查结果调整用药。单纯的活动性肺结核患者可以通过规范、全程服用抗结核药物进行治疗，一般6个月即可完成疗程，绝大多数患者可以治愈，如遇初次治疗失败，还需再次、重新开始疗程。
1.结核病防治“三位一体”工作模式运行状况及存在的问题
1.1结核病防治管理现状。结核病属于慢性传染性疾病，治疗周期较长，且全程需要属地疾控中心、定点医疗机构和基层卫生机构密切配合、严格管理。随着网络科技不断发展，结核病网络管理也随之取得了较为理想的发展，医生对结核病患者进行诊断后，需在24小时内及时进行传染病登记和网络直报，并填写“转诊单”，将患者转诊到当地结核病定点医疗机构。同时属地疾控中心或基层卫生机构在传报系统中查询到患者信息后，也会及时追踪患者到当地结核病定点医疗机构进行后续的确诊和治疗。因此，传染病报告管理信息系统和结核病管理信息系统已经成为目前结核病网络管理的主要依托和手段。网络信息的广泛应用和结核病防治“三位一体”模式的不断改进完善，有效解决了结核病患者从发现到管理的传染病防控措施，也满足了国家基本公共卫生服务结核病患者健康管理项目的基本要求。
1.2 结核患者免费治疗政策落实有难度。一是在非定点医疗机构就诊的活动性肺结核患者（包括疑似患者和确诊患者），需经定点医院确诊纳入属地管理后，才能享受国家提供的免费抗结核药物治疗和部分检查项目免费的政策。但现实情况是，由于非定点医疗机构医生的诊疗水平、知识结构等与定点医院存在差距，造成结核病的诊断准确性和登记质量不高，导致疾控中心和基层卫生机构要投入大量的人力和物力，来开展患者追踪访视工作，但是效果却不理想。且目前在二级以上医疗机构就诊的患者居多，部分活动性肺结核患者临床症状不典型，往往是在诊疗其他疾病过程中（如双感、疾病急性期患者等），被发现患有肺结核，无法及时到定点医疗机构做进一步确诊，从而影响结核病治疗的及时性，导致患者流失严重，也是造成目前肺结核人群感染率高的原因之一 [3]。二是即使结核患者被成功转诊到定点医疗机构后，在确诊前，各种重复的检查、诊断性治疗费用也让患者难以承受，在造成医疗资源浪费的同时，也无法落实目前的人力物力成本的有效控制，导致患者治疗依从性降低，复治、耐药患者不断增加。三是患者经定点医疗机构确诊后，由于个体差异，部分患者服用国家提供的免费抗结核药物出现不良反应，只有选择自费药、散装药继续进行治疗；特别是少数患者由于自身原因中断服药后导致治疗失败，转为耐药结核，治疗费用和家庭负担加重，而目前国家给予耐药结核的治疗经费是有限的，无法满足患者需求。
1.3基层卫生机构是结核病防治“三位一体”工作的关键点和落脚点，充分发挥基层社区卫生服务机构的网格作用和提高随访服务工作质量，对更好地落实结核病患者归口管理，提高患者发现率、随访管理率和规则服药率，有效减少结核病在人群中的传播、提升全民健康素养有积极的促进作用。但基层卫生人员频繁流动、岗位调整更换、专业知识匮乏、工作无针对性等实际情况，已严重影响到“三位一体”工作在基层卫生机构的顺利推进，直接导致任务不落实、服务不到位。
1.4特殊人群肺结核防治需要多部门支持。当前在结核病的防治中还存在流浪人员、羁押人员等不能得到有效落实，且并未出现有效的联防联控工作机制；学校中，部分学生家庭经济情况较差，学校未给予特殊的经济支持，或由于密切接触者为毕业班级学生，注重学业，导致病例的全部密切接触者筛查工作无法及时落实[4]。
2.关于“三位一体”管理体系细化模式调整的建议
2.1以患者为中心，强化首诊负责和开展定点医院治疗评价。当前的治疗过程中，需要将结核患者按照具体情况分为三个阶段。
患者在医院中被诊断为疑似或确诊后就需要将其信息输入到结核管理信息系统中，然后对诊断为疑似的患者进行继续排查；其次第二个阶段就是患者在定点医院进行治疗的过程，在患者进行选择时，疾控系统和定点医院需要协助患者，确保患者可以对定点医院的服务进行自由选择。最后在患者治疗后需要对药物的治疗效果进行评价，如果患者出现耐药或需要进行复治，要根据以上环节进行[5]。
2.2当前国家级、省级、市级和区县级定点医院需要根据本地区的实际情况建立相关的检查培训体系，为了确保该体系可以有效的落实和实施，就需要将定点医院结核工作纳入医院的等级评审复审中，并由上级定点医院进行监督和指导。同时为了确保免费治疗政策的落实，需要上级定点医院和相关单位进行监督并在患者进行治疗的过程中根据相关证明进行报销，让患者及时进行就诊，降低患者的经济压力和心理负担。与此同时，还需要不断对当前药物的不良反应进行持续研究，对患者进行合理用药，降低不良反应的出现，从而避免患者耐药性增强，提升治疗效果。
2.3加强定点医院结核菌检验分子生物学诊断能力。对结核菌检验分子进行生物学诊断使用的还是比较传统的方式，这种方式效率较低但是对临床治疗用药有着较大的意义，因此建议提升目前医院的结核菌检验分子生物学诊断应用，从而不断提高结核患者的诊断正确率和治疗水平[6]。并持续加大耐药筛查力度，按要求抓好病原学阳性患者的筛查，用好结核病分子生物学诊断新技术，提高筛查率, 及早发现耐药可疑患者，缩短患者发现延迟。尚未收治耐药结核病患者应尽快推进当地耐药结核病定点治疗医院收治耐药患者，开展诊疗服务，保证二线药品供应，特别是落实建档立卡贫困耐多药结核病患者的治疗。
2.4在结核工作中需要形成两条线：定点医院诊断治疗和疾控追踪评价的管理。结核患者在进行相关治疗和检查时，医院需要将其进行的治疗项目在网络中登记，从而方便疾控部门和定点医疗机构对患者的情况进行更加准确的评估，同时疾控部门也可以对定点医疗机构工作质量开展评价管理，例如满期治疗评估、复发评估和耐药评估等等，同时在日常工作中需要提升对非结核病定点治疗医院的追踪和督导，在转诊时需要确保质量和准确性。
2.5通过运用各种健康教育手段，提升群众对结核病的重视和认知，同时加大肺结核可疑症状者筛查及推介转诊工作力度，一旦出现咳嗽咳痰两周以上以及咳血的症状，需要及时到社区卫生服务机构进行免费的结核症状筛查和检查，实现在初期及时采取有效的治疗措施[7]。并建立基层卫生机构人员准入培训制度，切实提高患者管理质量，落实肺结核健康管理，稳固、提升肺结核患者成功治疗率。
2.6由对定点医院补贴转化为通过医保给予患者报销。在患者进行诊治、初治以及检验等过程都需要给予医保患者进行充分的报销，对于耐药复治患者，在其疗程结束后需要对治疗结果进行评价，评价后通过医保给患者给予一定的报销，在报销时需要由定点医院和疾控中心开具相关证明，根据证明给患者进行报销。通过医保报销的方式还可以更好的约束患者按照要求进行查痰和取药，更大幅度的提升了患者的治疗依从性，应用价值较高。
2.7严格对结核患者治疗费用进行监管。在临床治疗过程中，医院需要避免医生开“大处方”和超范围的检查，并对耐药患者按照其具体情况有依据的开具药物，疾控需要协助卫生部门来审核患者的用药情况。
3.结语
随着当前医疗水平的不断提升，耐药结核患者也随之增加，且感染人数和死亡人数呈现上升趋势，针对该现象，采取的“三位一体”防治模式可以有效的将疾控机构、定点医疗机构以及基层卫生机构的工作任务进行合理的分配和明确，在这一基础上对结核病进行防治，需要全社会共同参与进来，并加强政府领导和组织协调，注重重点和特殊人群的肺结核防治工作，增加学校和羁押场所的经费投入，将国家的免费治疗政策落到实处、惠及于民，在最大限度上降低工作难度，同时确保患者的生命安全。
参考文献：
[1] 《中国学校结核病防控指南》(2020年版)
[2] 姚嵩,方雪晖. 《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》解读与思考[J]. 热带病与寄生虫学,2020,18(03):138-141+137.
[2]靳鸿建. 我国县级结核病防治服务体系建设及防治工作亟需加强——一位老防痨工作者的意见和建议[J]. 中国防痨杂志,2020,42(09):896-902.
[3]竺丽梅. 全面完善我国结核病控制策略，加速遏制结核病进程[J]. 中国热带医学,2020,20(10):913-915.
[4]曹洪,宁柱,谢艳. 自贡市高中学生结核病防治知识抽样调查结果分析[J]. 预防医学情报杂志,2020,36(11):1475-1480.
[5]徐彩红,周向梅,范伟兴,赵雁林. 我国结核病防治主要成就回眸及亟待解决的问题与建议[J]. 中国防痨杂志,2020,42(12):1263-1267.
[6]郭鹏. 济南市结核病DOTS策略实施现状及远程督导化疗管理模式的研究[D].山东大学,2020.
[7]张志鸿,柴小明. 大同市结核病防治定点医疗机构工作现状分析[J]. 基层医学论坛,2020,24(20):2932-2934.