刘松新1 张美静1 郑彩华2
1.河北北方学院研究生学院，河北 张家口 075000；
2.2.石家庄市中医院 脾胃科主任,河北 石家庄 050000
3.摘要：慢性萎缩性胃炎是一种常见的消化系统疾病，其在胃癌筛查过程中是一种常见的胃粘膜病变，属于胃癌的癌前病变，其是胃癌转化的关键点，因此，为更好地做好胃癌的二级预防，对慢性萎缩性胃炎的治疗尤为重要。近年来对慢性萎缩性的中西医治疗在改善临床症状、延缓疾病进展过程、预防癌前病变发生等方面提供了理论指导，整理近年来关于该病的中西医治疗文献，综述如下。
关键词：中医；西医；慢性萎缩性胃炎；研究进展
慢性萎缩性胃炎( chronic atrophic gastritis，CAG) 是一种临床常见的慢性消化系统疾病，是幽门螺杆菌( helicobacter pylori，Hp)感染、环境因素、遗传因素共同作用的结果[1]，导致胃黏膜上皮反复受损引起固有腺体减少、萎缩，伴或不伴有肠腺化生和（或）假幽门腺化生的一种慢性病。内镜下以黏膜红白相间，皱襞变平，甚则消失为特点；病理特征为固有腺体萎缩、肠化[2]。临床表现主要为胀满、上腹部疼痛，食欲不振等症状[3]。慢性萎缩性胃炎的发病机制尚未十分明确，但其与胃癌的发生有着密切相关性。胃癌的发生呈多阶段性，其发展模式为Correa模式，即“正常胃黏膜—慢性浅表性胃炎—慢性萎缩性胃炎—肠上皮化生—异型增生—胃癌”[4]。
在祖国医学中，CAG属“痞满”“胃脘痛”等范畴，临床表现差异较大，但所谓正气存内，邪不可干，病因不外乎外感、饮食、情志、劳逸、体虚等要素[5-7]。一项Meta探讨了CAG发病与饮食、起居、情志等中医病因及体质之间关系，最终表明CAG病因与饮食、起居、情志刺激，外感湿热（幽门螺杆菌感染，Hp）等因素有关[8]。其病机临床认识有所差异，但多数医家认为本病基本病机为本虚标实，正如《素问》中所言：“正气存内，邪不可干”。病变脏腑在脾胃，与肝、 胆关系较为密切。一项研究将症候分为肝胃不和、脾胃虚弱、肝郁脾虚、脾胃湿热、胃阴亏虚、脾胃虚寒、气阴两虚、瘀阻胃络[9]等证型，亦有研究认为其证型有肝胃郁热、胃络瘀血、肝胃气滞、脾胃虚弱、脾胃湿热、胃阴不足[10] 等之分。2017 年《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》将CAG证型分为: 肝胃气滞、肝胃郁热、脾胃虚弱、脾胃湿热、胃阴不足、胃络瘀血。
近些年来，我国的胃癌发病率和死亡率总趋势呈上升性，且处于世界较高水平[11]。严重影响人们的身体健康。研究表明，约10％的患者伴有不完全肠化生和中重度不典型增生的慢性萎缩性胃炎，病情可进一步发展成胃癌[12]，胃癌目前发病机制尚不清楚，其一级预防存在一定困难[13],因此，对CAG的治疗以改善临床症状、延缓甚至逆转疾病进展、降低癌变风险为目的。中西医治疗CAG各有优势，为CAG的二级预防提供可靠的治疗方案。现将中西医治疗CAG的方法汇总如下。
1.西医治疗CAG的方法
1.1内镜下治疗
内镜下黏膜剥离术（ESD）和内镜下黏膜根治术[14]为目前主要的内镜下治疗技术。ESD可精准、有效地对病变部位黏膜进行剥离和组织完全切除，具有疗效好、创伤小等特点，并对伴有溃疡、瘢痕、形态不规则且面积较大的肿瘤，可切除96%，从而降低肿瘤的复发率[15-16]，但是出血和穿孔是ESD治疗中的常见并发症[17]。由于不同地区、不同医院对院对ESD适应症的标准、治疗效果及出现并发症的不尽相同，所以其对胃癌前病变的治疗还存在较大争议。
1.2药物治疗
针对Hp感染的治疗：在《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》基础上[18]，《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[19]推荐7种铋剂四联（质子泵抑制剂+铋剂+2种抗生素）方案作为Hp根除的主要经验性治疗方案。大多数研究采用了14天疗程，其根除率均可达到85%-94%；针对食管反流：予促进胃肠动力药（如多潘立酮等）、抑酸药（如质子泵抑制剂）及弱碱性抗酸药（如铝碳酸镁）等；针对自身免疫性疾病可考虑糖皮质激素类药物；还可给予胃粘膜保护剂（如铋剂）、补充维生素加强肠道营养等药物治疗。
2.中医治疗CAG的方法
2.1单味中药及组分
刘明等[20]的一项研究发现，益胃健脾、活血化瘀类中药可在CAG治疗中取得显著疗效。王诗鹭等[21]研究发现黄连素对CAG及VEGF、PGⅠ、PGⅡ水平的影响，取得了较满意的临床效果。罗燕等[22]通过应用姜黄素治疗CAG，研究其病理改变，证实治疗效果优越。除此之外，临床上许多医家应用乌梅、徐长卿、 白花蛇舌草、藤梨根等中药预防和治疗CAG。
2.2中成药
李可歆等[23]通过研究发现摩罗丹治疗CAG在临床疗效、胃镜下疗效、胃黏膜病理改善等方面均具有一定的优势。徐明星等[24]的一项研究证实胃复春在提高Hp转阴率、改善胃镜下黏膜状况及临床症状方面效果优于常规西药。王春[25]的研究指出气滞胃痛颗粒联合叶酸治疗能有效改善Hp阳性CAG患者血清胃泌素17、胃蛋白酶原水平及免疫功能。段晓伟等[26]指出，温胃舒颗粒能修复损伤的胃黏膜，合用铝碳酸镁片的总有效率为96.08%， 能明显改善患者的嘈杂吞酸、纳呆少食和痞闷胀满等症状。
2.3 外用中药
郑逢民等[27]的一项研究指出，采用中药内服外敷联合揿针穴位埋针治疗CAG的过程中，取得了较好临床疗效。
2.4自拟方
李小飞等[28]自拟香术汤治疗CAG。谢铭[29]运用四君子汤加味治疗辅以常规西药治疗42例CAG患者，有效率为95.24% 。周斌[30]针对脾胃虚弱型CAG患者自拟“温阳健脾汤”治疗，经治疗12周(一个疗程) 后，其治疗总有效率达到90.89% 。
2.5辨证论治
在2017年最新发表的《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》的指南中，将CAG分为6个证型，分别采用柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黄芪建中汤、连朴饮、一贯煎合芍药甘草汤、失笑散合丹参饮加减治疗。不同医家学者对此有不同看法。一项有关CAG辨证分型的研究中指出，还应有浊毒内蕴，脾肾阳虚，瘀热交阻，气阴两虚，痰瘀阻络，寒热错杂[31]等证型。毛阿芳等 [32] 总结黄穗平教授治疗经验时指出该病病机主要为脾胃虚弱、气机逆乱、痰瘀互结，治疗上多重视补虚扶正、斡旋气机、化痰行瘀，补虚常选用四君子汤、理中汤等。张磊等[33]指出CAG为肝胃不和、饮食积滞、痰瘀互结、寒热错杂、脾胃虚寒、胃阴不足证，并强调中应调和致中。CAG病机较为复杂，证型种类多，在临床辩证中需要随时关注症候变化，抓住病机演变规律，精准辩证。
2.6针灸疗法
针灸治疗在治疗CAG方面亦发挥着重要作用。大量临床研究表明针灸治疗CAG有独特疗效。曹雯等[34]的一项研究指出采用特定穴隔姜灸可有效改善老年CAG患者临床症状及胃黏膜的萎缩、肠上皮化生。刘霞等[35]一项实验研究从代谢组学角度证明了谷胱甘肽、尿嘧啶等差异性代谢物可能是介导艾灸胃经穴位产生效应的代谢物质基础。
曾庆婷等 [36]通过研究针刺背俞穴配合穴位埋线治疗CAG 患者发现，其可有效缓解胃胀痛、吞酸、食欲减退等症状。吴春燕 [37] 在探讨针灸联合参苓白术散治疗脾虚湿盛型慢性萎缩性胃炎疗效分析的研究发现针药联合能够更好地改善患者的临床症状，改善患者胃黏膜炎症程度、腺体萎缩及肠上皮化生等。
2.7食疗
张敏[38]通过对80例CAG患者进行研究发现配合食疗对慢性萎缩性胃炎有较好的疗效。毛水泉、丁泳[39]在临床工作中遵循中医食疗学理论，在饮食护理上进行辨证食疗，在CAG治疗中发挥药物和食物的互补作用，以促进机体康复。
2.6 心理干预
慢性萎缩性胃炎存病程长、易反复，长期困扰患者，带来身体和心理负担，甚至造成植物神经功能紊乱，出现腹胀、腹痛、嗳气等症状，导致整体疗效欠佳[40]。陈红艳[41]通过研究发现，对患者实施心理护理，解除心理障碍，可优化治疗方案，促提高临床疗效。
3.讨论
近年来，人们在生活作息、饮食习惯、饮食结构等方方面面发生了很大改变，CAG 的发病率呈总体上升趋势。慢性萎缩性胃炎的病程较长，且容易反复，中医与现代医学的知识理论框架不同，在治疗方面各有千秋。在临床工作中需要权衡利弊，不断挖掘探索，结合中医、西医，取长补短，缓解临床症状，降低复发率，延缓甚至逆转 CAG 向胃癌的“炎癌转化”途径，为防治慢性萎缩性胃炎癌前病变提供有效的手段。
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