王冬冬 秦玉莉
招远市人民医院 山东招远 265400
摘要：冠脉是在心脏表面环绕的动脉，其主要作用就是为心脏提供血液。冠脉的分支之间潜藏着很多侧支或者吻合支，在血供情况比较理想的情况下并不参与到冠脉的血液循环中，一旦冠脉出现了狭窄或者阻塞的情况，再加上受到血管压力等因素的刺激，这些侧支或者吻合支就会开放。随着侧支以及吻合支的逐渐开放，血液也会随着侧支、吻合支而输送到阻碍血管的远端，并让侧支或者吻合支的血管不断增粗，同时血流量也会随之增大，这些新建起来的循环就是冠脉侧支循环。本篇文章围绕冠脉侧支循环影响因素的临床进展进行分析。
关键词：冠脉侧支；循环影响因素；临床进展；研究
据有关数据显示，大约有30%的冠心病患者存在预先形成的侧支动脉，侧支动脉的良好的循环，对于缓解心肌缺血情况以及提高生存质量有重要的实际意义。冠脉侧支循环，可以将心外膜冠脉供血区域以及另外的心外膜供血区域构建联系，从而在出现血管闭塞情况时，为心肌提供新的血液供应来源。冠脉侧支循环对于冠脉狭窄或者冠脉闭塞引起的心肌缺血，有着关键性的补偿以及保护作用，对于限制心肌坏死面积、抑制室壁瘤的形成以及减少死亡率有重要效果。
1、冠脉侧支循环的概述
当某个冠脉主支出现较为严重的狭窄或者闭塞情况时，供血区心肌也可以其它交通支来进行补偿性的血流供应，这些发挥着补偿性供血作用的交通支就被称为侧支循环，一般来说正常的情况下，侧支循环是关闭的情况，只有在出现供血异常情况才会开放[1]。
冠脉侧支循环在临床上也有着重要的现实意义，对于控制心肌梗死面积、减少心室扩张、降低心血管疾病发生率、减少病死率以及保护缺血诱导的QT间期延长等方面有重要意义。
2、冠脉侧支循环的形成机制
目前来看，冠脉侧支循环主要的形成机制主要有两种，分别是血管新生以及血管重塑。
其中血管新生同时还包含着两种不同的形式：血管形成、血管生成。血管形式是由于受到骨髓血管内皮祖细胞、干细胞的缺血、缺氧刺激，并经过分化、动员以及增殖而形成的新的血管；血管生成就是在已经存在的血管床以微血管或者出芽的方式新长出来的血管分支或者毛细血管丛，也内皮细胞重塑的结果。
而血管重塑简单来说就是指已有的侧支血管扩张开放的结果，在平时正常的情况下这些侧支不会发挥出功能，只在出现冠脉狭窄或者闭塞时才会发挥出效果，同时也会出现血管新生。血管的新生为原有侧支的开放提供了重要保证，对提高侧支循环有重要作用；同时侧支循环也随之开放，为增强心肌供氧供血也提供了必要支持。
3、冠脉侧支循环的影响因素
3.1机械因素
3.1.1压力阶差
在通常情况下，冠脉主支以及其它主要分支的压力与主动脉的压力是一样的，所以吻合支的两端压差可以说几乎为零，这样的情况下循环侧支处于不开放的情况。当冠脉出现严重的闭塞情况下，闭塞远端的压力就会随之下降，同时吻合支的两端也会出现压力阶差，在高压吻合支端的血液流经潜在吻合支时会出现速度加快的情况，吻合支在这样的刺激下也会出现加粗趋势，并逐渐形成侧支循环[2]。
3.1.2狭窄程度
实践证实，侧支循环的发生率，在冠脉完全闭塞以及较次闭塞情况下，前者出现侧支循环的几率更大，而狭窄小于90%，则侧支循环不会开放，所以有学者认为冠脉狭窄程度也是诱发侧支循环的重要因素。
3.1.3狭窄部位
根据相关文献显示，冠脉右支与前降支以及左旋支相比，更容易促进侧支循环的形成，原因与心室收缩以及所形成的压力阶差有关。前降支闭塞与右支闭塞以及左旋支闭塞相比，侧支循环的形成相对来说出现了减少的趋势。所以当狭窄程度相同时，血管近端病变会出现更大面积的心肌缺血情况，这就会促进和助力侧支血管的形成和开放。
3.1.4狭窄血管支数
与单支病变相比，多支病变对于促进侧支循环的形成更加容易，也就是说缺血时间对侧支循环的形式有重要的影响。经过冠脉造影发现，存在心绞痛的患者，至少需要30天的时间才能出现明显的侧支循环。
3.2缺氧与生长因子
3.2.1血管内皮生长因子
这时具有特异性的内皮细胞生长因子，在生理性以及病理性血管的形成中发挥着不可忽视的作用。其中外源性的血管内皮生长因子对于促进血管的形成有重要作用，体现在增加微血管密度以及增强肌肉舒缩力方面。
将外源性血管内皮生长因子注射在心肌缺血的犬模型冠脉内，结果显示促进了侧支的发展，而作用原理就是外源性血管内皮生长因子可以促进成熟侧支的形成和开放[3]。
3.2.2成纤维细胞生长因子
成纤维细胞生长因子的重要作用就是促进血管内皮细胞以及平滑肌细胞的有丝分裂。根据等电点可以分析碱性以及酸性两种，而酸性成纤维细胞生长因子是促进侧支循环形成的关键介质之一。
3.2.3血小板源性生长因子
血小板源性生长因子有三种不同的异构体，对促进侧支循环的形成发挥着重要的刺激作用，对于生长因子的协调也有一定的作用。
3.3病理状态对侧支循环的影响
3.3.1糖尿病
高血糖会让血管内皮功能出现紊乱的情况，会在一定程度上阻碍血管内皮细胞以及单核细胞的迁移，而且同时血管的内阻力也会增加，给侧支循环的形成也产生了影响；胰岛素抵抗会使得抑制血管新生因子增加，也会减少侧支循环的形成[4]。
3.3.2高血压
伴随高血压的患者，在心绞痛发作时疼痛传程度更加的严重，在这样的情况下侧支循环的形成范围也会更加的广泛，而原因与冠脉血流储备降低或者使用降压药有关。
3.3.3高脂血症
高脂血症能够在一定程度上削弱和影响侧支循环的形成，然而高密度脂蛋白，则对侧支的形成有着正比例关系。
3.3.4心率
心率缓慢对侧支形成有重要作用，研究显示冠脉狭窄伴随心动过缓情况，与侧支循环形成和建立有明显联系，也就是说引起心动过缓的药物可能对促进侧支循环的形成有益。
3.4药物影响
3.4.1硝酸甘油
一氧化氮对于促进平滑肌的生成有一定效果，而硝酸甘油能够促进侧支血管的扩张，从而增加侧支循环的血流[5]。
3.4.2β-受体阻滞剂
β-受体阻滞剂的作用机理十分复杂，不仅可以为缺血性心脏病提供有益的效益，而且还会让冠脉侧支血管收缩。
3.4.3腺苷
腺苷通过对生长因子产生的诱导，在一定程度上能够促进缺血区域心肌侧支血管的形成和生长，而且侧支循环血流也对腺苷有较好的反应能力。
3.4.4钙拮抗剂
钙拮抗剂能够提高冠脉侧支循环的血流，从而起到改善心肌缺血的情况，但不同的钙拮抗剂对侧支血液改善也有所不同，比如说硝苯地平可以增加心外膜侧支血流，而尼伐地平可以增强全层心肌侧支血流灌注[6]。
3.4.5肝素
肝素可以借助分裂素多胎生字因子，让血管内皮细胞不断的诱发以及促进血管的新生。当出现反复心肌缺血或者冠脉梗死更情况，肝素可以促进侧支循环的增加，从而刺激内皮细胞的增殖。
4、结束语
综上所述，冠脉侧支循环在临床上有重要意义，不仅可以挽救心肌细胞坏死，延长患者的生存时间，而且还能改善患者的左心室功能，对于预防和减少不良情况的发生有重要意义，为冠心病患者的治疗提供了重要的线索，所有加强对冠脉侧支循环的形成以及影响因素的分析是十分有必要的。
参考文献：
[1]郭文超、熊永红、惠永明.急性心肌梗死患者侧支循环形成的临床特征分析[J].中国社区医师,2020,v.36;No.829(31):22-23.
[2]刘碧清、袁贵丽、刘鸿涛、范玉英.血清25羟基维生素D水平与冠心病病人冠状动脉侧支循环形成的相关性分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2020,v.18(20):105-107.
[3]李夺,向园,刘欣,等.冠状动脉侧支循环影响PCI术后再狭窄风险的meta分析[J].临床心血管病杂志,2019,35(1):84-88.
[4]谢文刚,黄芝芹.RDW,MPV与非ST段抬高型心肌梗死病人冠状动脉侧支循环形成的关系探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(21):3384-3387.
[5]谢丽响,徐凯,刘忠啸,等.冠状动脉CT血管成像对冠状动脉闭塞患者侧支循环形成的评估价值[J].山东医药,2019,59(5):50-52.
[6]仉慧颖,耿威.冠心病患者血清miR-34a和HIF-1α水平与冠状动脉侧支循环形成的相关性研究[J].重庆医学,2019,48(12):2139-2141+2155.