青福蓝 沙远峰 初政一
桂林医学院口腔医学院, 广西省桂林市 541004
【摘要】牙根的结构发生变异，导致C形根管的产生，提升了根管治疗的难度。本文主要介绍了C形根管的外形特点，以及不同方式对其诊断的影响，并对C形根管的治疗及治疗过程中可能发现的问题作以综述。
【关键词】C形根管；根管治疗；锥形束CT
0引言
C形根管是由于牙根变异所导致的牙根形态发生改变，由于其横截面类似“C”形，所以称其为C形根管。C形根管可以发生在上颌或者下颌，但较多出现在下颌，其最常见于下颌第二磨牙[1]。
目前大多数学者认为，牙齿在发育的过程中牙根的颊、舌侧Hertwing上皮根鞘未能融合或融合不全，导致牙根形成冠根向纵沟，挤压根管而形成C形根管[1]，如果根管距离较近，可以方便融合，融合根的发生可能会导致出现C形。传统学者认为Hertwig的上皮鞘不能完全融合可能受到机械性损伤，或化学损害影响，但随着进一步的研究，孔倩颖发现[2]融合的程度与基因遗传有着密切的关系。但还有另一种进化角度的学者认为，C形根管可能由于随着现代人的下颌骨退化，促进下颌磨牙的两个根相互融合而形成的[3]。
由于C型根管特殊的解剖结构，所以相较于普通的单纯冠根方向的根管治疗过程中更加困难，对成形及填充也有一定的影响，基于此本篇文章对于C形根管的形态特点，C形根管的诊断以及C形根管的治疗作以综述。
1 C形根管的形态特点
研究显示，在检查下颌第二磨牙时，发现C形根管出现的概率最高。由于根管形态发生了改变，使根管上出现较多的口与孔。研究发现当下颌第二磨牙出现融合根时，根管的发生率可达48.8%[4]。
当下颌第二磨牙的牙根发生融合形成一个根时，在融合根的内侧或者外侧都有一条垂直于牙面的沟，由于此沟的存在，使得根管表现为180°弧形带状外观，形似C形，其次拥有C形根管的牙根在狭窄的部位牙本质较薄，距离
牙根表面较近[5]。文献[2]当C形根管出现时，更容易出现副根管，根管侧支等除主根管的多个通道。
王红等[6]发现C形根管从起始端到末端尤其使根管末端，较正常根管改变较大，主要有以下的特点：①根尖孔有多种形态。②但当近远中根只存在一个根尖孔时，会导致治疗难度的提升。③C形根管的根尖孔很少位于根尖顶端。
1.1 C形根管的分型
文献[7]将C形根管分为C1、C2和C33种类型。C1形的特点是根管的横截面表现C的形状，根部只显示出单个根管，且根管有一定的弧度，近舌侧根与与远中根管大多为圆形或椭圆形，近颊根将两根连接到一起，由此表现出C形外观；C2形表现为牙根内显示有两个根管，呈分号样，但只有一个根有弧度，近中的两个根相互完全连接或部分连接；C3形可有两个到三个根管，它们之间相互连接弯曲成一个弧度形似C形。
根据孔倩颖[8]等学者的研究发现C形根管在不同的位置其表现出的特征也不一样，在根上1/3的部位，主要表现为一个根，在根中1/3部位主要呈现为C1或者C2型，但后者更多。在根尖部位则可呈现出多种形态。C形根管主要的异变部位在根尖部位[9]。由于C形根管的特殊解剖结构，导致其髓腔较大，根管的颊舌径也较宽2]。
由于C形根从根管口到根尖部位，每一个部位形态不一，所以Fan等[10]将C形根管重新分类，前三种C形根管与之前分类相同，但根据不同方向的根管又将C3细分为两类：C3a为1个近中和1个远中根管，C3b为近颊，近舌和1个远中根管；C4为单一的根管；C5无管腔[5]。
1.2 C形根管的发生率
研究发现C形根管发生主要受遗传基因方面的影响，所以C形根管发生的可能性与种族有关[7]，白种，如英国人等发生率较低远远低于同种生活环境的黄种人[11]，而黄种人如亚洲的日本，中国，泰国等发生概率却可高达31.5%。中国同印度与伊朗是C形根管发生概率最大国家，最高可达45.5%[1]。文献[2]C形根管最常出现在下颌第二磨牙，其次为下颌的智齿以及双尖牙，在上颌出现的概率远远小于下颌。李文婷[12]等发现当一侧发现C形根管后有大约1/3的概率，在对侧同名牙也可发现根管异变，这对于C形根管的诊断有着重要意义。
2 C形根管的诊断
由于C形根管形态较为复杂，存在诸多的根管侧支，副根管以及根管交通支，在根管治疗过程中容易造成欠充或漏充，所以对于C形根管在治疗前的诊断非常重要。C形根管最常见于下颌第二磨牙。其本身牙根及根管形态就较为复杂，一旦变异诊断起来更加困难，由于位置不清对于后续的彻底治疗也更为困难。临床上通常采用根尖片来对根管的形态，以及走向进行判断。但C形根管由于其形态的发生异变，而根尖片只能显示出根部的二维形态，对于C形根管的诊断帮助较小。过去对于C形根管的研究中，很多学者也采用离体牙进行研究，但离体牙在预备的过程中，会破坏根管的结构是无法克服的[12]。有学者认为CT对于C形根管的诊断也有一定的帮助，但CT存在辐射量大，多次照射对患者的健康产生影响，其次CT价格较贵，所以没有较广泛应用于临床[13]。
对于C形根管的诊断主要采用锥形束CT(ConeBeamComputedTomography,CBCT)。CBCT是一种新型的三维口腔成像技术，可以提供亚毫米分辨率的诊断影像，到如今已经在临床上广泛应用十余年。相较传统的根尖片，可以更加清晰的显示出牙齿的横截面，矢状面，冠状面等各个部位的形态结构，对于C形根管的诊断有着重要帮助。CBCT可以显示三维方面的牙齿的影像学资料，有助于对复杂根管的根管走向，髓室的位置，以及根管的解剖结构跟精确的判断，尤其对于根管口的位置以及根管的分型有重要意义,并减少在根管治疗过程中由于根管通路较多，而遗漏根管的可能，增加根管治疗的成功率。CBCT在横断面可以显示出峡区的形态这对于C形根管的诊断是必要的[14]。与其相比虽然CT也可以从三维方向对根管做出诊断，但CBCT拥有位置更加精确，照射跟加细致和辐射更少的优点。
研究[15]发现，具有C形根管的牙齿的主要表现有两种影像，一种是影像中只有一个牙根，根尖部位呈现圆锥形，根中部位有条索状连续的低透射影，一直延续到根尖部位。另一种在影像中形似两个根，根尖部位较粗，但可发现在两根中间有透射影出现，并将两根之间连接，透射影从冠部方向到根部方向逐渐增宽。在研究中还发现，在影像中显示出两个根的牙齿大概率不会出现C形根管。
殷铭等[2]发现拥有C形根管在X线片上主要有以下几种形态；①牙根呈现出一个根或不清楚的两个根，若为两个根则在两根中间有低密度影，但当中间根管之间相连的部位较薄时，可表现出两个近似独立的根管。②两个根管距离较近。③拥有深大的髓室，髓腔较大。研究发现尤其是在下颌第二磨牙的影像中，表现出来融合根或者疑似两个根都应怀疑有C形根管的可能。
3 C形根管的治疗
只有进行根管治疗后，才能缓解由于牙髓炎或牙周炎所带来的疼痛，只有进行良好的根管预备，以及完善的根管充填才能解决患者的痛苦。根管治疗能否成功的重点在于医生对于所治疗牙齿的根管形态是否掌握，以及能不能进行严格的根管清理，根管预备，以及根管充填[16]。
对于C形根管的治疗，先采手术用显微镜了解根管口的位置，然后采用机用镍钛器械进行根管预备，最后在采用垂直加压充填的方法充填热牙胶尖。根据金艳[17]等研究表面C1型在临床上较为少见，但一旦发现治疗最为困难，C3型与正常根管形态较为接近，治疗难度最小，C2型形态与难度在两者之间。
研究[18]发现C形根管在治疗过程中难度主要集中在以下几点。第一点；由于C形根管形态发生改变，所以存在变异的狭窄区域，在此区域由于器械较大，根管预备较为困难，其次难以清理狭窄部位的坏死组织及其细菌。第二点:由于C形根管牙本质较薄，与牙根表面距离较近，在根管预备的过程中容易造成根管壁的侧穿。第三点：C形根管不像大多根管较为平直，其内部有很多弧度，增大根管治疗的难度[6]。第四点；由于C形根管内存在较多的除主根管以外的分支，在根管充填过程中容易遗漏。第五点：由于C形根管存在管间交通支，采用热牙胶尖充填时，热牙胶尖容易在根管之间流动，降低充填的效果[19]。
想要克服这几点困难可以，①使用手术显微镜细致观察根管，可以更彻底的完成根管预备与根管充填。②为了使视野更加清晰，确定根管口的位置，应扩大根管口，同时还有利于减少根管内的弯曲。③选用机用镍钛器械能够使根管封闭剂更加均匀的分布在复杂的根管周围的壁面。④对于X线片上显示有两个根，其根管没有完全融合的C形根管应分别进行预备，并用H2O2和NaClO结合冲洗根管，软化牙本质并清理器械无法预备的狭窄区域。⑤选用热牙胶尖充填根管，有利于牙胶尖挤入根管系统。⑥选用垂直加压充填优于侧方加压充填，能够最大限度的使根管封闭，侧方加压充填的方法不易使充填器进入根管的狭窄部分，而C形根管狭窄部位较多[20]。
3.1 C形根管治疗步骤
先采用手术显微镜，放大视野，对C 形根管的根管口的位置以及根管的形态有着跟准确的判断。在确定为C形根管后，根管预备之前，先使用根尖测仪，测出根管的长度，然后再减去0.5mm，才是根管的工作长度，工作长度应距离根尖0.5-1mm。在C形根管的预备过程中，大部分学者都采用机用镍钛器械从冠部向下技术预备根管，对于C形根管不光可以从根管口开始预备，有时也会选择在狭区开始预备。在根管预备完成后，采用H2O2和NaClO进行根管的超声清洗，清理根管内的残余物质，NaClO可以溶解黏附于根冠壁的细菌及其坏死组织，超声清洗可以产生空穴效应等使C形根管内器械难以清理的部位，如狭区进行更好的清理。采用热牙胶尖并结合垂直充填的方法充填C形根管，并在根冠壁上涂布根管封闭剂，选用热牙胶尖是因为加热后使牙胶尖具有流动性，经过垂直压力可以使牙胶尖进入根管内不规则的交通支内[21]~[22]。采用热牙胶尖充填时采用分段注射，首先充填根尖1/3,然后切开，使牙胶尖每段约3～4mm,，并用垂直加压充填器使牙胶尖完全充满整个根管，根管充填完成后修复牙齿形态，完成C形根管的治疗。
4 总结
由于C形根管形态复杂，给临床的诊断及治疗带来很大困难，未来我们要进一步发展CT，使复杂根管的成像更加清晰，对这类根管掌握更加透彻，并开发出可以更加完善充填的牙胶尖。
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基金项目：国家大学生创新训练项目（编号：201810601042）
通讯作者：沙远峰