梁东丽 钟伟
中山大学附属第三医院 广东广州 510000
摘要：目的：对我院PIVAS儿科常用药物不合理医嘱进行回顾性分析，以促进临床合理用药。方法：通过医院信息系统对我院PIVAS 2020年汇总的不合理用药医嘱进行回顾性分析，对不合理医嘱进行干预。结果：通过干预，不合理用药医嘱有明显下降，不合理医嘱分类为溶媒选择不当、药物浓度不当、配伍禁忌、药物用法用量使用不当、用药禁忌等。纠正不合理用药，保障患儿安全、合理、经济的药物治疗。
关键词：静脉药物配置中心；不合理医嘱；儿科
静脉药物调配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS为其缩写)是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，经过药师审核的处方由受过专门培训的药技人员严格按照标准操作程序进行全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物的配置，为临床提供优质的产品和药学服务的机构。对于儿科患者而言，静脉输液见效较快，但一旦用药不合理，则极易导致不良临床后果。为此，我们通过对儿科患者医嘱审核实践，对不合理医嘱进行干预，在提高儿科医师合理用药水平、保障患儿用药安全方面有较好的效果。
1 资料与方法
1.1资料
通过医院信息系统对我院PIVAS 2020年汇总的不合理用药医嘱进行回顾性分析。
1.2方法
主要依据药品说明书、注射剂临床配伍应用检索表、《新编药物学》、《临床静脉用药调配与使用指南》《抗菌药物临床应用指导原则》《中国医师药师临床用药指南》《中国国家处方集》以及各大电子数据库相关资料等。结合 PIVAS 审方系统中对不合理医嘱类型予以不同等级的标识，干预不合理医嘱，登记不合理医嘱干预表，汇总常见不合理医嘱，分析造成的因素。
2 结果
2.1 溶媒选择不当
我院儿科常用溶媒规格和种类分别为0.9％氯化钠注射液50ｍＬ，100ｍＬ，250ｍＬ 和５％葡萄糖注射液50ｍＬ，100ｍＬ，150ｍＬ等。药物因各自理化性质不同，与不同溶媒混合后可能会发生不同理化反应，引起药物溶解度或结构改变，使药物稳定性降低，疗效下降。这些药物进入人体静脉后很可能引起静脉炎、部分组织出现栓塞或变态反应，严重时甚至会导致死亡。因此，在为患儿选择合适溶媒时，除需要考虑患儿自身疾病，还应根据药物特性进行选择。
比如依托泊苷注射液需要用0.9％氯化钠注射液作为溶媒，若以５％葡萄糖溶液为溶媒，则会破坏依托泊苷的稳定性，形成不溶性细微颗粒沉淀；注射用美罗培南 +5% 葡萄糖注射液，β-内酰胺类抗生素在近中性（pH=6~7）溶液中较稳定，酸性或碱性环境均易使其开环，失去抗菌活性。美罗培南在 5% 葡萄糖注射液和葡萄糖氯化钠注射液中放置 6h 后含量下降约 30%，且配伍颜色加深，故最适宜用生理盐水作为溶媒。若与 5% 葡萄糖注射液配伍，应于配制好成品输液后 4h 内滴注完毕。
但成品输液从 PIVAS 送至病区以及患儿用药滴注过程均需要耗费时间， 因此从稳定性和安全性方面考虑，不推荐使用5%葡萄糖注射液作为溶媒配置，建议将溶媒改为生理盐水。药师在医嘱审核时遇到此类问题，需及时反馈，拒不修改的医嘱，PIVAS 有权拒绝调配。
2.2药物浓度不当
浓度不当常表现为超说明书用量。例如：阿奇霉素注射液浓度要求为 1.0-2.0mg/ml 且滴注时间不少于 60min，若大于 2.0mg/ml 可能会出现注射局部不良反应，因此静滴时药液浓度不能太大，应增大溶媒量。依托泊苷注射液的浓度小于0.4ｍg/ｍＬ，当溶媒为0.9％氯化钠注射液150ｍＬ时，剂量应小于0.06ｇ。
2.3配伍禁忌
中药注射剂越来越多地应用于患儿临床疾病治疗中，即使生成工艺取 得长足进步，但其成分仍然复杂，且易受外部环境的影响，如加入电解质溶液，则可能使有效成分溶解度下降、产生聚合物或增加微粒，而增加不良反应。应尽量单独使用，不与其他药品配伍，
2.4药物用法用量使用不当
儿童特别是婴幼儿的机体器官和功能尚未发育完善，药物在体内的吸收、分布、代谢及排泄功能与成人不尽相同。因此，患儿的给药剂量应该按照体质量或者体表面积计算。例如舒普深属于时间依赖型抗生素，宜每日多次给药，推荐儿童的剂量为 40-80mg/kg，每 6-12h 一次；严重感染日剂量可增至 240mg/kg。而罗氏芬虽为头孢类，但其静脉使用后能保持对敏感细菌的杀菌浓度达 24h，故每天1次即可。
2.5用药禁忌
由于患儿特殊的生理功能，某些药物在小儿体内的作用机制尚不清楚，或者在小儿体内易发生药 物毒副反应，因此，某些药物对某个年龄段患儿是禁忌。例如多烯磷脂酰胆碱注射液禁用于新生儿及早产儿。
综上所述，通过对医嘱进行审核发现潜在用药错误，提高合理用药水平，保障患儿用药安全。因此，药师审核儿童用药医嘱时，应该对儿童期敏感的药物种类以及不同年龄阶段的儿童禁忌药物、慎用药物进行严格把控，以避免或减少不良反应和药源性损害，确保患儿用药安全。同时还应与医生护士保持积极有效的沟通，时刻关注儿童用药安全信息，加强自身专业知识学习，以求为患者提供更安全、更合理、更优质和更规范的药学服务。
参考文献：
［1］ 韩莉莉，丁盼盼，邵华，等．儿童医院静脉药物配置中心常见不合理用药分析 ［Ｊ］．中国现代应用药学， ２０２０，３７（２）：２４８－２５１．
［2］ 钱薪荣，刘祖祥．静脉配置中心中药注射剂不合理医嘱情况调查［Ｊ］．中国社区医师，２０１９，３５（２８）：１４；１６．