陈杉杉1，张珍，尹海艳*
中南大学湘雅二医院， 湖南长沙 410000
[摘要]目的调查养老机构老年人吞咽障碍高风险人群及其风险率、营养现状及生活质量，为将来采取相应干预手段提供依据。方法 在2017年3月-2018年4月，随机选取湖南省5家养老机构，以该5家养老机构的老年人作为研究对象，培训调查员，采用基本资料问卷、生活质量问卷和微型营养评价精法( MNA-SF)评估老年人的生活质量和营养状况，采用洼田饮水试验对老年人的吞咽功能进行检查。结果 在497名55岁以上养老机构老年人中，吞咽障碍高风险人群人数221人，吞咽障碍风险率达44.5%。所有老年人生活质量得分较低，且营养状况较差，营养不良136人（24.4%），生活质量及营养状况随吞咽障碍的程度逐渐降低。结论 养老机构老年人吞咽障碍风险率较高，严重影响老年人的营养状况和生活质量，因此，关注养老机构老年人吞咽状况，建立老年人吞咽管理尤为重要。
[关键词]：养老机构；老年人；吞咽障碍
A Survey of Dysphagia in 495 Elderly People in Pension Institutions
CHEN Shanshan1, Zhang Zhen, YIN haiyan*
The Department of rehabilitation medicine,The Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410011, China.
[Abstract] Objective To investigate the high-risk population of dysphagia and its risk rate, nutritional status and quality of life of the elderly in pension institutions, so as to provide the basis for taking corresponding intervention measures in the future.Method From March 2017 to April 2018, five pension institutions in Hunan Province were randomly selected, and the elderly of the five institutions were taken as the research objects, training investigatorsand ,the basic data questionnaire, quality of life questionnaire and MNA-SF were used to evaluate the quality of life and nutritional status of the elderly. The swallowing function of the elderly was examined by wa Tian drinking water test. Result Among 497 elderly people aged over 55 years old, 221 people with high risk of dysphagia were found, and the risk rate of dysphagia was 44.5%. The scores of quality of life and nutritional status of all the elderly were low. 136 cases of malnutrition (24.4%). The quality of life and nutritional status gradually decreased with the degree of dysphagia.Conclusion The risk rate of dysphagia among the elderly in pension institutions is high, which seriously affects the nutritional status and quality of life of the elderly. Therefore, it is particularly important to pay attention to the swallowing status of the elderly and establish swallowing management for the elderly.
[Key words] pension institutions; the elderly; dysphagia
作者单位：中南大学湘雅二医院康复医学科言语治疗师，湖南长沙市410011。作者简介：陈杉杉（1992-），女，汉族，湖南常德市人，主要研究方向：吞咽障碍、失语症方向。通讯作者：尹海艳，女，言语治疗师，E-mail: 844656596@qq.com。
吞咽障碍（swallowing disorders）包括吞咽过程异常，即因下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内，导致患者不能摄取足够营养和水分。广义概念还包含认知、精神、心理等方面的问题引起的行为和行动异常导致的吞咽和进食问题[1]。 据国外研究数据，有87%接受调查的老年人有不同程度的进食障碍，其中68%的人表现有明确的吞咽障碍[2]。国内研究阮顺莉[3]对1025名居家老年人调查吞咽障碍情况，109名存在吞咽障碍（③④⑤级），占比10.63%。高微微[4]等人调查宁波市养老院老年人吞咽障碍的现患率,结果 997例中,共有吞咽障碍者（③④⑤级）259例(25.98%)，年龄、性别等是吞咽障碍风险发生的危险因素。随着中国人口老龄化与高龄化程度的不断加深，老年人吞咽障碍的发生率也逐渐攀升，成为社会普遍且严重存在的问题。本研究拟调查养老机构老年人吞咽障碍现状，并分析其影响因素，以期规范老年人吞咽障碍评估和康复治疗流程，改善老年人吞咽障碍状况，提高老年人生活质量。
1 调查对象
采用随机抽样方法，前期调查15家养老机构，随机抽签选取湖南省5家养老机构，以湖南省5家养老机构的老年人为研究对象，纳入标准：55岁以上；自愿参加；没有严重心理障碍、精神失常者，严重沟通障碍者。 ?????
本研究所有调查对象签署知情同意书。
2 方法
2.1调查工具
2.1.1 一般资料 自行设计，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业、经济来源、身高、体重、养老机构居住时间、是否使用鼻饲管、临床诊断、有无痴呆等。
2.1.2综合营养评价 采用微型营养评价精法(Short-Form Mini-Nutritional Assessment,MNA-SF)，从吞咽消化、疾病应激、卧床与否、精神状态和体质指数等 6个方面综合进行营养评价。MNA-SF方法简便，营养风险检出率高，适用性好[6]，是老年人营养状况评价的可靠方法，比较适用于临床[7]。Rubenstein LZ[5]等根据MNA总分与临床营养状况、内部一致性、可靠性、完整性等项目相关性，选择项目作为MNA-SF，MNA-SF评分预测营养不良敏感性为97.9%特异性为100%，诊断准确率为98.7%。MNA-SF总分为14分，MNA≥12分，营养正常；8≤MNA≤11分，营养不良风险；MNA＜8分，营养不良。
2.1.3 吞咽障碍生活质量评价 生活质量评估采用 Spitzer 设计的生活质量指数( Quality of Life Index,QLI)量表。该量表包括活动、日常生活、健康、支持和精神总体情况等五个方面。每个项目分0， 1，2 三个强度。总分介于0 ～10 分，该量表与吞咽困难的相关系数较高[8]，具有较好的效度和信度。
2.1.4吞咽障碍评估 采用洼田饮水实验[9]，由日本洼田俊夫等于1982年始用于临床，旨在判断患者能否经口摄取或以此作为能否进行吞咽造影检查的筛查标准。包括5种情况，①可一次喝完，无呛咳(a：5秒以内；b：5秒以上)；②分2次以上喝完，无呛咳；③能一次喝完，但有呛咳；④分2次以上喝完，并有呛咳；⑤呛咳不断，难以全部喝完。①a为正常；①b及②级为可疑；③、④、⑤则均为异常，即饮水实验阳性。洼田饮水实验为筛查吞咽障碍工具，所以除了①a外，其他等级包括可疑及异常均为高风险，本研究统计高风险比率。
2.2资料收集办法 本研究采用问卷调查及吞咽障碍筛查，言语治疗师经规范化培训后用统一的指导语和操作方法进行调查，如为痴呆患者对其护理员进行问卷调查，有效问卷497份，有效率89.7%。
2.3统计分析 所有数据均采用 SPSS 25.0 进行统计分析。计数资料采用例数、百分比表示，计量资料偏态分布用中位数表示，正态分布采用均数±标准差描述，组间比较采用卡方检验，养老机构老年人吞咽障碍影响因素分析采用二分类 Logistic 回归分析,以 P＜0.05 为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 一般资料 554名养老机构老年人，调查对象的平均年龄以80岁为主，其中女性、初中及以下文化程度、丧偶背景居多。研究对象的一般情况见表1。
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3.2养老机构老年人吞咽功能现状 554名养老机构老年人中，空白确失人数57人，有效人数497人中，因为57名老年人经过问卷调查后，未利用洼田饮水实验进行吞咽障碍筛查，所以剔除未进行筛查的无效问卷。洼田饮水实验①a正常276人(55.5%),①b②③④⑤吞咽功能高风险221人（44.5%）。所有老年人生活质量得分较低，且营养状况较差， MNA＜8分提示营养不良， MNA＜8分136人（24.4%），生活质量及营养状况随吞咽障碍的程度逐渐降低。吞咽功能简况、生活质量及营养状况得分见表2。
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4 讨论
4.1养老机构老年人吞咽障碍发生比率较高，需给与关注 欧洲吞咽障碍协会以及欧洲老年医学会成立了吞咽障碍工作组，制定了欧洲老年医学白皮书，将吞咽障碍列为老年综合征的表现之一[10]。本研究结果显示养老机构老年人吞咽障碍高风险比率达44.5%。据国外研究数据，有87%接受调查的老年人有不同程度的进食障碍，其中68%的人表现有明确的吞咽障碍[2]。我国陈艳秋[11]等人的研究也表明65岁老年患者吞咽障碍发生率为39.8%，综合医院、社区卫生服务中心及养老院吞咽障碍的发生率没有明显差异。长期照护机构中60岁以上的老年人的吞咽障碍发生率为32.5%[12]。本研究数据相比较国外研究的比例偏低，与养老机构的人群结构有关系，养老机构部分老年人无任何临床诊断，身体相较健康，所以本研究的吞咽障碍高风险比率相比较偏低。养老机构老年人因为自身年龄、健康状况、合并疾病以及照顾者照护技能等因素造成吞咽障碍，可能导致呛咳、营养不良、脱水等情况，更有严重的造成吸入性肺炎或因食物梗呛造成窒息。吞咽功能障碍给老年人带来了身体的不适和精神的负担，容易产生各种心理问题，引起对未来的悲观思考，影响到老年人的老年生活质量。当老年人出现吞咽功能障碍时，进食量减少或不敢进食，导致营养摄取不平衡，出现脱水、营养不良及电解质紊乱。因此有必要对养老机构老年人吞咽障碍进行精细的评估与干预，提高老年人生活质量。
4.2养老机构老年人吞咽障碍影响因素
4.2.1 本研究显示，年龄段逐渐增长的人群，其吞咽功能正常与否具有统计意义（p=0.015<0.05）。多数研究[3-4]显示年龄与吞咽障碍有显著差异。老年人舌初级味觉感受器减少，嗅觉减退，唾液分泌有减少，呼吸道关闭的持续时间减少，呼吸道保护反应减退，肌肉量减少、结蹄组织弹性下降，导致运动能力和速度下降，食道上括约肌开放减少，牙齿条件不好，形成不良的咬合面，影响咀嚼,这些改变都容易导致老年人发生吞咽障碍。吞咽障碍引起老年人出现惧食、抑郁、羞耻等心理，造成老年人身心疲劳，严重影响着老年人的身心健康和生活质量。赵达燊[13]等人测试健康老年人及吞咽障碍老年人吞咽食物时表面肌电变化，根据国际吞咽障碍饮食标准香港版(IDDSI-HK)制作8种食物，健康老年人和吞咽障碍老年人在吞咽不同级别食物及液体时,上舌骨肌群表面肌电活动差异显著。Stege‐mann[14]等对社区老年人进行吞咽障碍筛查,发现吞咽障碍患病率65～74岁约9%, 75～80岁约19%, >80岁约19%～33%。Zhang H[15]等利用洼田饮水实验发现70-74岁组和≥75岁组的受试者比70岁以下的受试者有显著性差异，并利用对吞咽肌群的肌肉力量检查，发现在社区老年人群中，吞咽困难与肌力显著相关，应采取有效的干预措施控制老年人肌力下降，特别是70岁以前的早期预防。因此建议对老年人进行吞咽障碍筛查，及时发现吞咽障碍问题并给与尽早的干预，可以有效降低误吸甚至窒息风险。
4.2.2 本研究显示，不同性别的人群，其吞咽功能是否正常没有统计意义（p=0.495>0.05），男性吞咽障碍78例占比37.6%，女性吞咽障碍142例占比62.4%。高微微[4]等人调查宁波市养老院老年人吞咽障碍人群中男性占比53.7%,高于女性人群。李超[16]等人调查7000例65岁以上的人群，不同性别吞咽障碍患病率进行比较,男性患病率40.0%、女性36.3%,男性患病率高于女性。但是目前还有一些研究表明并未发现不同性别对吞咽功能的影响[17]，性别对吞咽功能的影响还需要进一步的研究。
4.2.3本研究显示，患有痴呆和不患有痴呆的人群，其吞咽功能正常与否具有统计意义（p=0.001<0.05）。本研究痴呆老年人66人，其中吞咽障碍39人，吞咽障碍比例59.1%。无痴呆老年人363人，其中吞咽障碍153人，吞咽障碍比例42.1%，有痴呆的老年人吞咽障碍比例明显高于无痴呆老年人吞咽障碍比例。李超[16]等人调查7000例65岁以上的人群，阿尔兹海默症吞咽障碍患病率40.8%。多项研究发现[18]，认知功能障碍是老年人饮食照护的最大的挑战之一。认知障碍的老年人多会出现不能正确辨别食物及使用餐具，食物含在口中或吞咽速度减慢，进食时易被周围环境干扰，注意力不能全程维持在进食过程中，不配合进食等与进食相关的精神行为问题。因此对于痴呆的吞咽障碍老年人，应注意吞咽情况，采取适合的进食方式，必要时进行非口腔进食方式，保证进食环境安静，反复提醒进行吞咽动作，照护者耐心喂食保证营养。
5 小结
本研究结果显示，养老机构老年人吞咽障碍风险率较高，还存在营养不良及生活质量减退等情况，与老年人年龄、健康状况、合并疾病以及照顾者照护技能等有关系，为降低养老机构老年人吞咽障碍发生率，提高养老机构老年人生活质量，还需养老机构加强吞咽障碍的评估和干预，采取早期筛查、干预及管理，创建养老机构老年人吞咽障碍管理模式，减少吞咽障碍及其并发症的发生。本研究样本量较少，还需扩大调查人群，增加样本数量，以进行进一步的研究。
参考文献
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