杨小巍，梁旭霞
广西壮族自治区人民医院产科 南宁530021
【摘要】 目的 探讨低分子量肝素（LMWH）对早发型重度子痫前期的治疗效果及对母婴结局的影响。方法 选择2018年01月至2020年06月广西壮族自治区人民医院产科收治的185例早发型重度子痫前期住院患者作为研究对象，根据治疗方法，将其分为观察组120例（常规治疗方法联合低分子量肝素治疗)和对照组65例（常规治疗方法）。对照组给予常规镇静、降压、解痉等治疗；观察组在对照组治疗的基础上加用LMWH。观察两组的血浆凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原(Fbg)、血浆D二聚体(DD)、血脂[油三酯(TG)、总胆固醇 (TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血压、尿量及尿蛋白的变化及分娩结局情况。 结果 治疗后两组血压、24 h尿蛋白定量、PT、APTT、Fbg、DD和血脂均较治疗前明显改善，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组孕周延长时间长于对照组，观察组新生儿窒息发生率、围生期死亡率与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组出血量比较，差异无统计学意义（P＞0. 05）。 结论 低分子量肝素联合常规治疗可以改善早发型重度子痫前期患者血压、凝血功能、血脂及尿蛋白，抑制血液的高凝状态，可延长妊娠时间，降低新生儿窒息率及死亡率，不增加母婴不良妊娠结局。
【关键词】早发型重度子痫前期；低分子量肝素；妊娠结局
子痫前期是妊娠期高血压疾病的一种类型，病因及发病机制尚未完全阐明，部分学者研究认为子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍，导致胎盘缺血、缺氧释放多种胎盘因子，胎盘因子促进炎症反应的激活导致血管内皮细胞损伤，红细胞被大量破坏，凝血物质大量释放入血液，导致凝血功能出现异常，多数呈现血液高凝状态，严重者可出现DIC表现，严重威胁母胎安危[1]。尤其是早发型重度子痫前期，34周前发病，起病早，病情重，较早合并母体多器官功能障碍，该病治疗的关键是及时终止妊娠，从而避免子痫、心衰、脑血管意外、HELLP综合征等严重并发症发生。因胎儿孕周小，各器官发育未完善，出生后易出现新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿败血症、病理性黄疽、坏死性小肠炎等，从而导致新生儿窒息率及围生儿死亡率上升。如何控制病情，提高疗效，延长孕周，降低母儿并发症，一直是临床医生不断努力及探索的方向。近几年随着对该疾病认识加深，在传统治疗基础上，抗凝治疗成为该病期待疗法的研究热点之一。小剂量阿司匹林抗凝治疗应用于具有子痫前期高危因素患者已得到专家共识，低分子量肝素在血栓性疾病患者的抗凝效果亦得到认可，本研究拟在常规治疗方法基础上，联合应用低分子量肝素治疗早发型重度子痫前期，旨在探讨其对早发型重度子痫前期临床指标的改善效果及妊娠结局的影响。现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
将广西壮族自治区人民医院2018年01月至2020年06月收治的185例早发型重度子痫前期住院患者作为研究对象。按照治疗方式，将其分为对照组65例（常规治疗方法）和观察组120（常规治疗方法联合低分子量肝素治疗)。入组患者年龄23～37岁，孕周26～33周。本研究纳入标准：早发型重度子痫前期符合《妇产科学》(9版)诊断标准者[1]；无低分子量肝素治疗禁忌证者；单胎妊娠者。排除标准：双胎妊娠、既往存在心血管疾病、甲状腺功能亢进症、糖尿病、肝肾功能损伤、需立即终止妊娠、对治疗药物过敏及不愿参加本研究的患者。两组年龄、孕周、产次、体重指数等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0. 05），具有可比性，见表1。本研究通过我院伦理委员会批准，纳入的所有患者均签署临床研究知情同意书。
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1.2 方法
1.2.1 对照组采用常规治疗方法，应用硫酸镁解痉，拉贝洛尔、硝苯地平、酚妥拉明降压，地西泮镇静，适当利尿治疗，同时予以地塞米松促胎肺成熟。观察组在常规治疗的基础上再予以低分子量肝素4000单位脐部皮下注射，7天为一疗程，定期复查各项实验室指标。
1.2.2监测指标 （1）两组治疗期间每日测血压3次，晨起静卧时平均动脉压(MAP)、尿蛋白、24h尿量1次；每3d测1次血常规，凝血五项，肝肾功能检查；每周1次眼底检查；(2)每天1次胎心监护，每周行1次胎儿超声检查；(3)用容积法、称重法监测产时、产后2h出血量，并监测不良反应。(4)围生儿窒息、死亡情况。
1.3 统计学分析方法 运用SPSS19. 0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差( x±s)表示，两样本均数比较采用t检验，计数资料以百分率( %) 表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者凝血指标变化情况 治疗后观察组患者凝血功能指标（PT、APTT、Fbg、DD）较对照组改善显著，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
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2.3 两组患者治疗前后尿量及尿蛋白变化情况 治疗前两组患者24h尿量及24h尿蛋白定量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者24h尿量及24h尿蛋白定量水平均有改善，观察组改善更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
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2.5 两组患者妊娠结局比较 两组患者孕周延长时间、终止妊娠孕周、新生儿出生体重及新生儿生后1分钟Apgar评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组产后出血量比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。见表6。
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3 讨论
子痫前期是产科常见的高危妊娠，严重危害母婴安全，其病理基础是全身小血管痉挛，广泛血管内皮细胞受损，导致促凝物质释放增多，致使机体处于一种异常高凝状态，导致血栓形成，多脏器出现缺氧缺血性改变。早发型重度子痫前期发病孕周早，病情重，及时有效的治疗是延长孕周的关键。降低血液粘稠度，通过有效药物治疗改善血液高凝状态，抗凝治疗逐渐成为近几年研究的热点。
LMWH为一种抗凝剂，主要作用有抗凝血、抑制血小板聚集，此外亦有抗炎、抗凋亡、保护血管内皮细胞等作用。美国FDA将LMWH定为B类药，因不能通过胎盘屏障，可用于妊娠妇女。国外LMWH应用于妊娠妇女研究更早，Ensom等[2]分析多个研究证实，低分子肝素在妊娠期预防血栓的应用是安全、有效的。LMWH抗凝效果好，出血副反应小。张展等[3]综合多项研究指出，LMWH有减轻孕妇血液高凝状态的作用，对妊娠结局有积极影响。国内LMWH治疗妊娠期高血压疾病，尤其是子痫前期，已取得一定成果，表现在血压下降、尿量增多、尿蛋白减少、水肿消退，随着病情得到有效控制，孕周逐步延长，能极大降低新生儿窒息率及死亡率。因此部分学者认为，LMWH的免疫调节作用在子痫前期及重度子痫前期患者亦存在协同作用。
我院对185例早发型重度子痫前期患者进行不同方式治疗，单纯应用LMWH加常规解痉、镇静等疗法，疗效明显，明显延长孕周，降低围产儿窒息率及死亡率，无母儿出血性副反应，产后出血量无增加，母儿明显获益，值得临床上推广应用。
参考文献
[1] 谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学[M]. 9版, 北京: 人民卫生出版社, 2018: 83-84.
[2] Ensom MH，Stephenson MD.Low-molecular-weight heparins in pregnancy[J]．Pharmacotherapy,1999,19(9)：1013-1025.
[3] 张展，王金铭，石瑛，等.低分子肝素联合硫酸镁治疗早发型重度子痫前期疗效评价meta分析［J］ .中国计划生育学杂志,2016,24(3):148-155.
作者简介：杨小巍（1988-），女，医学硕士，主治医师，研究方向：产科疾病的诊治。E-mail：564747554@qq.com 作者单位：530021 南宁，广西壮族自治区人民医院产科