谷明利1 贯秀娥2 马晶3 姜顺今4 刘海洋5张雪娇6（通讯）
牡丹江医学院附属红旗医院 黑龙江牡丹江 157011
2019年12月下旬以来武汉爆发由新型冠状病毒感染导致的急性呼吸道传染病，短时间内波及到全国各地及多个国家[1]。世界卫生组织将其导致的疾病命名为新型冠状病毒肺炎（COVID-19）[2]，简称新冠肺炎，目前已成为全球性重大公共卫生事件。国家卫生健康管理委员会，尽早对新冠肺炎患者进行雾化吸入治疗[3]，尤其是使用α- 干扰素（IFN）到目前已经有很多的临床经验，病毒肺炎可引起毛细支气管炎，在对症治疗基础上联合INF雾化可有效缓解患者临床症状。研究显示[4]，雾化吸入INF可使药物在肺内迅速分布并吸收起来。因此，INF雾化吸入先后被8版新型冠状病毒诊疗方案推荐使用。雾化药一方面有助于新冠肺炎治疗，但另一方面又会产生气溶胶污染室内空气[5]。医护人员在密闭的环境中接触气溶胶会增加新冠肺炎的传播几率，有研究表明，其感染率可增加2.86倍[6]。因此，如何减少在雾化吸入时扩散到室内的气溶胶，避免感染扩散，是为新冠肺炎患者实施雾化吸入操作的关键所在。因此，我们比较临床上常用的雾化装置和方法，评估各自的优点与风险，打破常规，找到并改进当前最为安全的一种雾化装置及雾化方法，用来减少新冠肺炎患者气溶胶扩散的风险。
材料和方法
1.1材料选择 （见图1）①麻醉呼吸管路组件（豫械注准20172660830），不能选择单回路组件，并在各个连接处都可以打开，质地适中无漏气；②低阻力细菌过滤器（粤械注准20152080921），注意不能选择外形结构差不多带湿化纸的热湿交换器（人工鼻），否则很容器造成管路阻塞；③吸氧麻醉面罩（豫械注准20182080535），不能选择带漏气阀的无创正压面罩，检查麻醉面罩中气体充盈程度适中，不能过多或过少；④爱尔真震荡筛孔雾化器组件（国械注进20162213248），或选择其他选择雾量大、气溶胶小大小均匀、无泄漏的雾化器；⑤一次性使用止血带（苏扬械备20150116），提前在两端每隔1～1.5cm剪出小洞，交叉放在患者枕后固定麻醉面罩，也可以使用专业麻醉面罩固定带；⑥美敦力980/840型呼吸机（国械进注2019308214），选择能够连接双管路的带NIV模式的多功能呼吸机；备选材料：医用外科口罩（豫械注准20172640107）、迈瑞SV300型呼吸机（国械注准20153080670）。
1.2雾化方法改进 我们选择震荡筛孔雾化器＋无创通气（NPPV）的方式，（1）告知患者操作内容和注意事项并取得配合，选择同时带有无创/有创功能的双回路呼吸机，切换成无创通气功能，不连接湿化装置，只在吸气端和呼气端连接双回路，并接好细菌过滤器；（2）在“Y”型管处连接吸氧麻醉面罩代替常规无创通气面罩，准备好麻醉面罩固定带或一次性使用止血带在患者头部固定麻醉面罩；（3）在吸气端管路和“Y”型管连接处断开并接好震荡筛孔雾化器，储药罐朝上并根据医嘱加好雾化药。（4）分离麻醉面罩嘱患者自己扣在口鼻处深呼吸30S，如没有幽闭感和其他不舒适感觉在调好呼吸机参数，连接好面罩与“Y”型管开始无创正压通气，如患者能够配合在1～2min后打开震荡筛孔雾化器开始雾化吸入，嘱患者张口深呼吸配合雾化操作。待5～10min雾化药液挥发干净，先关闭震荡筛孔雾化器，在将呼吸机待机后嘱患者摘下面罩，消毒湿巾将面罩擦拭干净后套好备用。呼吸机、震荡筛孔雾化器一人一用，按新冠肺炎感染要求消毒，一次性管路污染时及时更换，面罩、止血带、细菌过滤器每日更换。如吸氧麻醉面罩有少许漏气尝试绑紧固定带或附着医用外科口罩。
2 结果 选取红旗医院集中救治中心15名确诊COVID-19患者，按照新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)临床分型，重型3例，普通型12例，使用振荡筛孔雾化器联合改良无创正压通气的方式进行IFN雾化吸入7～10d，病情均好转或稳定，该装置雾化效果好，且气溶胶泄漏量最少，且时间短，通气效果好，采用视觉模拟评分法（VAS）及数字评分法（NRS）等工具量表进行评价，结果均小于2分，患者均未诉明显不适，依从性较好。
3 讨论
COVID-19主要通过飞沫等形式以气溶胶为载体传播，减少气溶胶的扩散范围是防止交叉感染的关键，pMDI和DPI产生的气溶胶较少，但雾化药物单一，无法满足新冠肺炎患者的临床需求。超声雾化器雾量大，但药效被稀释且容易变性，射流雾化器气溶胶不均衡且产生大量额外气体，加重气溶胶扩散[5]。震荡筛孔雾化器雾量较均匀，临床效果最好，且不产生额外气流，安静无噪音，储药罐不予雾化管路相通，扩散风险小，且可随时添加各种雾化药液，最为适合新冠肺炎患者雾化需求。可通过联合使用NPPV方式来保证雾化通道的密闭性，吸氧麻醉面罩的作用可收集患者传染性气溶胶和飞沫并控制其扩散。研究显示，NPPV能降低医护人员严重呼吸道传染病感染的风险[7]，在连接方式良好，佩戴正确的情况下，NPPV是一种低风险的空气传播途径[8]。同时，在负压病房中实施NPPV患者呼出的气体可扩散至周围一米范围内，并随压力的升高而增加[9]。为防止NPPV使用过程中气溶胶喷射播散，优先使用双回路的无创呼吸机，并在呼气阀、吸气阀均安装细菌过滤器，并在NPPV面罩选择方面，选择无呼气孔面罩可显著减少气溶胶的散播[10]，专业的无孔NPPV面罩造价昂且在新冠病房无法进行灭菌消毒，所以本文采用一次性吸氧麻醉面罩。如面罩与患者口鼻之间仍有少量气体泄漏也可佩带医用外科口罩或N95口罩减少气溶胶泄露[11]。每日间断进行雾化吸入的同时，对患者采用联合NPPV的方式，能给予COVID-19患者一定程度的PEEP，减少患者的吸气功，降低呼吸负荷[12]，有利于COVID-19患者康复。但同时也有一定的不足之处，操作相对于传统雾化吸入来说较复杂，并要求操作者有一定的机械通气专业知识，对感控要求也相对较高，由于新冠患者数量有限，未进行大面积推广，相关安全性、可靠性还需相关专家做进一步的临床试验证明。
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立项合同编号（厅局级）：Z2015s0042