李丹丹
安徽永泰司法鉴定所 234000
摘要：颈脊髓损伤以颈椎骨折脱位较为常见，部分患者伴随不明显颈部损伤，使用影像学诊断无明显异常，往往是因颈椎过度伸展性暴力引起颈脊髓损伤。本文将重点分析成人无骨折脱位颈脊髓损伤的法医临床学鉴定，为临床实践提供理论依据。
关键词：成人；无骨折脱位颈脊髓损伤；法医临床学；鉴定；
无骨折脱位颈脊髓损伤为特殊类型的脊髓损伤，又称无放射学影像异常脊髓损伤，因损伤暴力引起脊髓损伤，使用影像学诊断无脊髓脱位、骨折等异常。无骨折脱位颈脊髓损伤发生于成人、儿童，以颈段脊髓损伤较为常见[1]。当前，我国医疗技术发展迅猛，影像学技术逐渐应用成熟，人们深入研究分析无骨折脱位颈脊髓损伤发病机制与发病原因。本文将探究成人无骨折脱位颈脊髓损伤的法医临床学鉴定，为临床实践提供理论依据，详细如下：
1、无骨折脱位型颈脊髓损伤的病因分析
无骨折脱位型颈脊髓损伤的病因包括体育运动损伤、坠落伤、交通事故伤等，高发于城市居民，与日常交通工具、工作环境等有关。以无骨折脱位型颈脊髓损伤致病机制进行分析，当发生急刹车时因惯性力作用，患者的颌面部受到正前方撞击，或者在摔倒时面部着力头颈部过度后伸引起。部分患者在受伤以后伴随不同程度肢体瘫痪，主要表现为上肢运动感觉功能障碍，下肢不受累或者受累轻，损伤平面下伴随不同程度感觉损伤，以及直肠膀胱功能障碍。部分无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的颈部软组织轻，疼痛不明显，颌面部存在明显碰撞创伤痕迹，因此患者的瘫痪往往是因头部外伤引起疾病。
2、无骨折脱位型颈脊髓损伤发病机制分析
无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的发病机制为因多种因素引起颈椎管储备间隙少，伴随退行性或发育性颈椎管狭窄。无骨折脱位颈脊髓损伤类型主要是不完全性脊髓损伤，中央型颈脊髓损伤发病率较高，约为70.00%，此外还包括前脊髓损伤、完全性脊髓损伤、神经根损伤。根据无骨折脱位颈脊髓损伤机制进行区分，包括以下几种[2]：（1）颈椎过伸型损伤：牵拉过伸为损伤机制，患者在跌倒时，应力由下向后，对颌面部、下颌部产生作用，颈椎向后上牵引过伸，椎管延长变窄，延伸超过生理范围后脊髓前部受牵拉，引起脊髓损伤。（2）颈椎屈曲-压缩-过伸型损伤：当发生急刹车等现象时，在惯性力作用下，前额向前应力对颈椎间盘前部产生作用，在颈椎由屈曲向过伸状态转变时，应力向椎间盘集中，损伤椎间盘向后压迫，若椎间盘组织有病变时，极易出现损伤，若合并椎管狭窄，挤压损伤颈脊髓。（3）颈椎-过性脱位而致颈脊髓损伤：颈部受到外伤以后，颈部集中过伸应力，应力存在较小水平滑移，椎管矢状径狭小，颈髓受压，若患者伴随黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、椎体后缘骨赘、椎体间不稳定、颈椎退行性变等情况时，可引起椎管狭窄，椎管有效代偿储备空间减少，颈髓压迫作用加重。
有学者选取10例无骨折脱位型颈脊髓损伤者进行研究，分析其发病机制，结果可见，伴随椎间盘突出者8例（80.00%），退行性颈椎管狭窄患者5例（50.00%），2例发育性颈椎狭窄（20.00%），1例后纵韧带骨化，1例黄韧带骨化，1例脊髓空洞，1例椎体不稳。因颈椎病理变化引起颈椎狭窄，或者伴随狭窄因素，在外力作用下引起脊髓损伤。有学者使用MRI影像学分析100例无骨折脱位型急性颈脊髓损伤，脊髓损伤机制分别为：外力引起颈椎间盘突出对脊髓产生压迫、过伸暴力挫伤。
3、法医学鉴定伤病关系
多数成人无骨折脱位型急性颈脊髓损伤患者损伤机制是颈椎受伤之前伴随发病基础，包括黄韧带钙化、后纵韧带骨化、颈椎管狭窄、颈椎不稳、颈椎间盘突出等，使用发以临床学鉴定，对伤病关系进行分析。对所有患者的受伤过程、暴力作用大小、受伤部位、受伤前临床表现、受伤姿势和体位等详细了解，有助于准确判断伤病参与度。
除此之外，在法医学鉴定伤病过程中应当遵循客观检查原则、综合分析原则等，详细如下：
（1）客观检查原则
客观检查由专家会诊、全面查体、医学检测技术组成，常见医学检测技术包括影像学技术，如X线片、MRI片等，以及神经电生理学诊断，如诱发电位、肌电图等。在受伤早期进行头部检查、颈部检查，有助于判断伤病参与度[3]。研究显示，6例患者无明确外伤，占比60.00%，头面部肿胀患者共3例，占比30.00%；头皮创口患者共1例，占比10.00%；右侧颧部、颈部淤肿伴右侧颧骨骨折患者共1例，占比10.00%。外伤可被视为同等作用或者主要作用，无明显外伤体征者，其外伤参与度是同等作用以下。使用MRI技术诊断时，需对信号变化、韧带结构、椎体结构、脊髓外形等详细观察。本次研究中，所有患者均实施影像学诊断，无脊髓自身并联，例如脊髓炎。使用MRI技术诊断显示不同程度的脊髓受压、脊髓肿胀、脊髓出血等，在后期可见脊髓变细。
（2）综合分析原则
伤病关系法医临床鉴定不仅需全面且客观检查，还应当实施缜密、理性综合分析。与受伤机制、临床资料、临床表现、体格检查、既往史等综合分析，给予患者整体评价，并全面把握，使得鉴定结论具有准确性、公正性、科学性与客观性[4]。
（3）引入量化受伤等级、损伤参与度
损伤和疾病因果关系由无作用、轻微作用、次要作用、同等作用、主要作用、完全作用组成[5]，其中，无作用损伤参与度为0-4%，轻微作用损伤参与度为5%-15%，次要作用损伤参与度为是16%-44%，同等作用损伤参与度为45%-55%，主要作用损伤参与度为是56%-95%，完全作用损伤参与度为96%-100%。
法医临床学鉴定时，委托单位无明确要求情况下，以注明原因力大小为原则，办案机关与多种因素相结合，综合认定。当委托单位要求对具体参与度详细注明，需给出参与度范围。有学者[6]选取无骨折脱位型颈脊髓损伤者10例开展研究，结果可见，10例试验者伤病关系分析共9例，未伤病关系分析患者共1例；在9例伤病关系分析患者中，4例参与度以等同作用（44.44%），主要作用3例（30.00%），次要关系2例（22.22%）。
4、总结
成人无骨折脱位颈脊髓损伤基础疾病为颈椎退性变化，多涉及伤病关系分析，在必要时应当明确伤病参与度。
参考文献：
[1]杜欣欣,马聪敏.成人无骨折脱位颈脊髓损伤20例法医临床学鉴定分析[J].健康必读,2020,(18):195.
[2]黄仕美,赵娜,杨小蓉, 等.成人无骨折脱位颈脊髓损伤18例法医临床学鉴定分析[J].中国法医学杂志,2019,34(2):190-192.
[3]范会龙.SLIC评分系统在成人无骨折脱位型颈脊髓损伤治疗中的应用[J].养生保健指南,2019,(14):317.
[4]谢福杰,孙春汉.成人无骨折脱位型颈脊髓损伤的临床研究进展[J].中国伤残医学,2018,26(22):94-96.
[5]常晓盼,刘永,陈浩, 等.成人无骨折脱位型颈髓损伤的手术策略分析[J].骨科,2020,11(2):112-116,124.
[6]赵一丁.无骨折脱位型颈脊髓损伤患者低位颈椎稳定性与其预后的相关性研究[D].宁夏:宁夏医科大学,2018.