化静 李瑶
北京京煤集团总医院呼吸与危重症医学科 102300
【摘要】目的：探究利伐沙班与华法林治疗煤工尘肺合并肺栓塞的临床效果和安全性。方法：选择2018年6月-2020年6月我院收治的60例尘肺合并肺栓塞患者作为研究对象。按随机分组的原则将其分为对照组（30例）和治疗组（30例），对照组给予华法林治疗，治疗组给予利伐沙班治疗。比较两组的动脉血气指标、凝血和纤溶指标、炎症指标以及不良反应。结果：①治疗后，两组的PaO2、PaCO2水平均高于治疗前（P＜0.05），但两组间无明显差异（P＞0.05）。②治疗后，两组的D-D水平低于治疗前（P＜0.05），APTT、PT水平均高于治疗前（P＜0.05），但两组间无明显差异（P＞0.05）。③治疗后，两组的PCT、Hs-CRP、BNP水平低于治疗前，且治疗组低于对照组（P＜0.05）。④治疗组的不良反应发生率为10.00%，低于对照组的33.33%（P＜0.05）。结论：利伐沙班治疗煤工尘肺合并肺栓塞的临床效果与华法林相当，但其能更好减轻患者机体炎症反应，降低治疗不良反应，临床推广价值显著。
【关键词】利伐沙班；华法林；尘肺合并肺栓塞；临床效果；安全性
肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障为主要临床和病理生理特征的疾病。由于肺栓塞的发病隐匿、病情进展快，所有存在较高的临床误诊率和死亡率，严重影响了患者的生命安全[1]。煤工尘肺是吸入煤尘后引发的弥漫性肺纤维化疾病，主要表现为咳嗽、气促等[2]。由于煤工尘肺跟肺栓塞的临床表现相同，当煤工尘肺合并肺栓塞时，煤工尘肺症状在掩盖肺栓塞临床表现的同时，还会加重肺栓塞的病情，让患者的临床表现更为复杂，从而增加临床诊治难度[3]。目前临床对于煤工尘肺病合并肺栓塞的报道较少，尚未寻找到较好的诊断、治疗煤工尘肺病合并肺栓塞的方法。低分子肝素联合华法林是目前常用的肺栓塞治疗方法，虽然具有较好的抗凝效果，但也存在治疗窗口窄等缺点[4]。利伐沙班是新型口服抗凝剂，临床研究发现其不仅具有较好抗凝效果，而且安全性较高[5]。为了探究利伐沙班与华法林治疗煤工尘肺合并肺栓塞的临床效果和安全性，本次选择了60例尘肺合并肺栓塞患者进行对照研究，现报道如下。
1、资料与方法
.1一般资料
本次选择了2018年6月-2020年6月我院收治的60例尘肺合并肺栓塞患者作为研究对象，按随机分组的原则将其分为对照组（30例）和治疗组（30例）。对照组男性29例，女性1例；年龄42-78岁，平均（64.67±10.43）岁；尘肺Ⅰ期5例，尘肺Ⅱ期18例，尘肺Ⅲ期7例。治疗组男性28例，女性2例；年龄44-79岁，平均（64.56±10.21）岁；尘肺Ⅰ期4例，尘肺Ⅱ期19例，尘肺Ⅲ期7例。本次研究经医院伦理委员批准，两组的一般资料无统计学差异（P＞0.05），可进行研究。
1.2 入选标准
1.2.1 纳入标准
①均符合《职业性尘肺病的诊断标准》和2018年版《肺血栓栓塞症诊断与预防指南》诊断标准，且经CTPA检查确诊中危肺栓塞。②无其他严重器质性疾病、恶性肿瘤；③对研究所用药物无过敏反应；④患者均知晓研究内容，并自愿签字同意参与研究。
1.2.2 排除标准
①慢性肺栓塞；心肝肾肺器质性功能障碍；肿瘤、自身免疫系统疾病；②妊娠、哺乳期女性；③严重精神、神经系统疾病；④对研究所用药物有过敏反应；⑤非自愿参与研究，不配合研究。
1.3 方法
（1）两组入院后均进行常规对症支持治疗，包括吸氧、解痉对症等。密切监测患者的心率、血压等生命体征。（2）对照组给予华法林治疗，具体如下：皮下注射依诺肝素钠注射液（厂家：赛诺菲（北京）制药有限公司，批号：JX20140211）用量根据患者体重计算；同时加用华法林片（厂家：芬兰奥立安集团，批号：H20110108），口服，3 mg/次，1次/d，并根据患者的国际标准化比值调整用量，持续治疗3个月。（3）治疗组给予利伐沙班治疗，具体如下：利伐沙班（厂家：德国拜耳医药，批号：H20140134），口服，15 mg/次，2次/d，治疗21d后改为20mg/次，1次/d，持续治疗3个月。
1.4 评价指标
治疗前后分别观察并记录两组的动脉血气指标，凝血和纤溶功能指标，炎症指标。其中动脉血气指标用血气分析仪进行检测，包括PaO2（动脉氧分压）、PaCO2（动脉血二氧化碳分压）；凝血和纤溶功能指标中的D-D（D-二聚体）、APTT（活化部分凝血活酶时间）、PT（凝血酶原时间）用全自动凝血仪器检测，炎症指标中PCT（降钙素原）、Hs-CRP（高敏C反应蛋白）用免疫散色比浊法检测，BNP（脑利钠肽）用微流控免疫荧光法检测。上述检测均严格按照要求进行操作。同时，在治疗期间观察并记录两组患者出现的不良反应，包括牙齿出血、消化道出血、皮下瘀斑、皮疹等。
1.5 统计学处理
本文相关资料和数据使用统计学软件SPSS18.0进行处理和分析，炎症指标等计量资料以（±s）表示，t检验，不良反应等计数资料以[n(%)]表示，X2检验；数据P<0.05表示差异存在统计学意义。
2、结果
2.1 两组动脉血气指标比较
治疗前，两组的PaO2、PaCO2水平均无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组的PaO2、PaCO2水平均高于治疗前（P＜0.05），但两组间无明显差异（P＞0.05）。具体如表1所示。
.png)
2.2 两组凝血和纤溶功能指标比较
治疗前，两组的D-D、APTT、PT水平均无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组的D-D水平低于治疗前（P＜0.05），APTT、PT水平均高于治疗前（P＜0.05），但两组间无明显差异（P＞0.05）。具体如表2所示。
.png)
2.3 两组炎症指标比较
治疗前，两组的PCT、Hs-CRP、BNP水平均无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组的PCT、Hs-CRP、BNP水平低于治疗前，且治疗组低于对照组（P＜0.05）。具体如表3所示。
.png)
3、讨论
肺栓塞临床症状不典型，起病急，预后差，死亡率高，煤工尘肺合并肺栓塞症状更加复杂，更易出现漏诊和误诊，所以及时有效的诊断和治疗更加重要。抗凝治疗是目前煤工尘肺合并肺栓塞治疗的重要方式。但传统使用抗凝药华法林半衰期长，起效慢，安全窗口窄，出血风险高以及受多种药物和食物相互影响等缺点，临床患者依从性差很难达到治疗目标。而作为直接Xa因子抑制剂的代表药物利伐沙班，具有口服方便、起效迅速、无需监测、安全性良好等特点[6-7]。
国外大样本研究表明利伐沙班新型口服抗凝药物用于急性肺血栓栓塞可获取与传统抗凝药物华法林相似及优于华法林的效果。国内有新型抗凝药物利伐沙班在血栓栓塞症、老年血栓性疾病、房颤等方面的研究，但缺乏利伐沙班用于煤工尘肺合并肺栓塞临床效果和安全性的报道。
本次研究发现：治疗后，两组的PaO2、PaCO2水平均高于治疗前（P＜0.05），但两组间无明显差异（P＞0.05）。这与吴怀球[8]等人的研究结果相似，其研究将60例急性中危肺血栓栓塞合并下肢深静脉血栓患者随机分为利伐沙班组（30例，给予利伐沙班治疗）和对照组（30例，给予低分子肝素序贯华法林治疗），结果发现，两组PaO2水平在治疗第10、20天明显上升，但两者的组间差异不明显（P＞0.05）。这提示利伐沙班和华法林改善煤工尘肺合并肺栓塞患者动脉血氧分压的效果相当。研究还发现：治疗后，两组的D-D水平低于治疗前（P＜0.05），APTT、PT水平均高于治疗前（P＜0.05），但两组间无明显差异（P＞0.05）。这与卢蓉[9]等人的研究结果相似，其研究将58例脑栓塞患者随机分为对照组（29例）和观察组（29例），对照组给予华法林治疗，观察组给予利伐沙班片治疗，结果发现治疗1、3、6、12个月，两组患者的PT和APTT水平无明显差异（P＞0.05）。这提示利伐沙班和华法林改善煤工尘肺合并肺栓塞患者凝血和纤溶功能的效果差异不大。同时，研究还发现：治疗后，两组的PCT、Hs-CRP、BNP水平低于治疗前，且治疗组低于对照组（P＜0.05）。这提示利伐沙班治疗煤工尘肺合并肺栓塞可以更有效减轻患者的炎症反应。此外，本次研究发现：治疗组的不良反应发生率为10.00%，低于对照组的33.33%（P＜0.05）。这与党永康[10]等研究结果相似，其研究将68例记性肺栓塞患者术后抗凝分别使用利伐沙班和低分子肝素续贯华法林治疗，组间疗效不存在差异性，但不良反应利伐沙班组发生率较传统抗凝组明显降低。但后期还需要扩大研究样本，进一步探究利伐沙班治疗和华法林治疗的不良反应是否存在差异，以期为临床推广提供有效参考。
综上所述：利伐沙班治疗煤工尘肺合并肺栓塞的临床效果与华法林相当，但其能更好减轻患者机体炎症反应，降低治疗不良反应，提高患者治疗依从性，具有一定的临床应用价值。
参考文献：
[1]张静,闫盈盈,翟所迪.基于文献的中国肺栓塞患者药物治疗与国内指南符合程度的比较研究[J].中国新药杂志,2020,29(7):115-119.
[2]赵倩,曹香府,王峥.36例煤工尘肺患者血常规指标特点分析[J].现代医药卫生,2018,34(15):90-92.
[3]朱佑明,甘易玲,陈涵,等.综合性治疗措施对尘肺合并肺栓塞患者的疗效及肺功能的影响[J].海南医学,2017,28(23):3802-3804.
[4]杨芳,齐同珍,程育红,等.华法林联合低分子肝素治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞临床疗效及对血清cTnI的影响[J].解放军医药杂志,2019,31(4):84-87.
[5]徐宁,贾娟,李静.利伐沙班联合低分子肝素治疗急性肺栓塞的效果[J].临床医学研究与实践,2019,4(36):51-52.
[6]罗文苹，罗素新，刘沛洪，等.新型口服抗凝药在治疗血栓栓塞性疾病中的研究进展[J]. 心血管病学进展,2015,36(3):303-307.
[7]孙沙沙,草剑，刘宏斌，等.利伐沙班治疗老年血栓性疾病患者疗效和安全性 [J]. 中国老年医学杂志,2020,39(1):43-46.
[8]吴怀球,张卫东,彭敏恋,等.利伐沙班在急性中危肺血栓栓塞合并下肢深静脉血栓患者治疗中的作用[J].实用医学杂志,2017,33(22):3802-3806.
[9]卢蓉,刘娟,席聪.利伐沙班在脑栓塞患者抗凝治疗中的有效性及安全性分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2016,24(9):101-103,104.
[10]党永康，姜学超，杨柳，等.利伐沙班在急性肺动脉栓塞接入治疗中的应用 [J].中华普通外科杂志,2018,33(10):853-856.