邹玉兰
永福县疾病预防控制中心，541899，
【摘要】近年来，随着人们生活压力的增大，生活习惯和饮食结构的改变，胸痹心痛的发病率呈逐年上升的趋势，且发病年龄趋向年轻化，严重危及患者的生命健康。中医历代医家在胸痹心痛的治疗上积累了丰富的临床经验，至今已逐渐形成较为完整的理论体系，本次研究通过查阅文献的方式，探讨中医研究在胸痹心痛中的相关进展。
【关键词】胸痹心痛；病理病机；临床治疗
胸痹心痛是一类以胸部疼痛、伴心悸、气短、喘息等为临床特征的常见疾病，中医认为胸痹心痛是一个涉及血瘀、寒凝、气滞、痰阻等不同病理产物的动态变化过程，可从实致病，也可从虚致病，并逐步发展为本虚标实，虚实夹杂之证[1]。胸痹病名在《金匾要略》中正式提出，现代医学研究通常将西医病种中并发胸痛的疾病纳入“胸痹心痛”范畴，包括冠心病，心绞痛、心肌梗死等[2-3]。该病的发病与年龄、情志、生活方式、外邪侵袭等因素有关，治疗上，中医遵循整体观念及辨证论治的原则，因证制宜、同病异治的治疗方式在临床中具有独特优势，在胸痹心痛防治中不仅从整体出发，同时注重局部症状及患者体质因素，辨病和辨证有机结合，为胸痹心痛的治疗提供了新的依据[4]。
1.胸痹心痛含义
胸痹心痛是一种以膻中或左胸部发作性疼痛、憋闷为主要临床表现的病证。据史料记载“心痛”病名最早源自马王堆古汉墓出土的《五十二病方》，“胸痹”病名最早源于《内经》，其记载了该病的病因及症状。《素问藏气法时论》中提及：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。胸痹心痛轻者偶有短暂轻微的胸部憋闷或隐痛，或可见发作性膻中或左胸含糊不清的不适感，重者可有剧烈疼痛，或压榨样痛，甚至有濒死感。患者可出现呼吸不畅、心悸、气短，或引发喘促、惊恐不安、冷汗自出、面色苍白等。
2.胸痹心痛的病因病机
目前，在中医学理论中，“本虚标实”是胸痹心痛的基本病机。标实者，系膏梁厚味、劳逸失调、七情过激、外邪侵袭，导致气滞、血淤、痰浊、热结、寒凝等，寒凝气滞阻遏胸阳，痰瘀互结，闭塞心脉，不痛则痛；本虚者，由于禀赋不足，年迈体衰，阴阳虚损，气血虚弱，无以充盈心脉，不荣则痛[5]。气血痰瘀理论中提及，心气心血虚于内为本，瘀痰互结而为标，早期多为痰凝，后期多兼淤阻。“瘀毒阻络”理论中，痰病进展时正气虚损，正不胜邪，成瘀损络，瘀、虚、痰互为交结，促使疾病的发生、演变[6]。有文献报道，根据当前冠状动脉粥样硬化炎性反应学说，对发病进展提出热毒病机，即毒邪易和火热痰瘀胶结，使气血淤滞，心络受损，络虚毒伏，发为心痛。另有研究认为该病的发病机理主要为气血失调、心阳虚弱，心之脉络瘀滞、风邪入络为标，风邪为致病因素，脉滞风阻是其中重要的病理环节[7]。此外，还有研究将其病因病机概括为几个因素，包括年龄增长、情志不调、嗜烟、平素过逸等。《金匮要略》胸痹心痛短气病脉证并治提出，心痛属于胸痹表现，“胸痹缓急”即心痛时发时缓是本病的特征，其病机主要体现为阳微阴弦，治疗方法包括温补阳气、辛温通阳，代表方剂如瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤及人参汤等。后世医家对本病的治法加以完善和优化，如元代危亦林《世医得效方》采用苏合香丸芳香通络治卒暴心痛。明代王肯堂则提出胸痛、心痛、胃脘痛的区别，对临床诊疗胸痹心痛提供新的思路，在诸痛门中采用失笑散与大剂量降香、桃仁、红花活血理气止痛治死血心痛。此外，清代陈念祖在《时方歌括》中通过丹参饮活血行气对心腹诸痛进行治疗，清代王清任在《医林改错》中提出对胸痹心痛采用血府逐瘀汤活血化瘀通络，取得确切疗效。
3.胸痹心痛的临床治疗
3.1 豁痰开结
有研究报道行常规西医用药+加味瓜蒌薤白半夏汤加减治疗痰浊壅闭型胸痹心痛，其中加味瓜蒌薤白半夏汤组方为：茯苓15克、瓜蒌皮15克、神曲lO克、石菖蒲6克、薤白15克、半夏lO克、山楂10克、陈皮6克、炙甘草6克，水煎服，每天2次，早晚餐后1小时温服，此法即通过豁痰开结法对痰浊壅闭型胸痹证患者进行治疗，取得确切效果。此外有研究显示，以该法治疗痰浊闭阻型胸痹(冠心病心绞痛)，结果发现，治疗组心绞痛诱发频次有较为明显的减少，可认为瓜蒌薤白半夏汤联合临床基础用药治疗痰浊闭阻证患者有良好作用[8]。
3.2活血化瘀
有基础研究表明，将活血化瘀药应用于心血瘀阻型胸痹可取得确切疗效。针对该证型胸痹患者可结合病情采用活血化瘀法治疗。有学者梳理了活血化瘀类中药在胸痹治疗中的作用，其在调节内皮功能、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等方面均可发挥良好作用[9-10]。大量实验分析证实，活血化瘀类中药能够起到使心肌耗氧量减少、血管扩张、在血脂调节、改善血流动力学方面发挥重要作用。
随着医疗技术不断发展，对活血化瘀疗法的相关报道已逐步关注细胞学与分子学水平的研究。有研究学者认为瘀血型胸痹作为一种危急重症，在发作阶段首先应活血通络辟秽，采用麝香、降香、沉香、檀香、冰片等芳香宣通类药物及桃仁、红花、田七、丹参等活血药，实现芳香辟秽、活血化瘀的目的[11]。
3.3 辛温通阳
有研究学者认为心阳是助气行血的主要动力。对于血脉不畅、心阳不振者，需投以辛温散寒药物，以助气血运行、振奋心阳，继而实现通络止痛的目的，因此“辛温散寒，宣通心阳”可作为胸痹心痛寒凝心脉证治疗的参考[12]。在现代药理学中，瓜蒌、薤白可起到扩张冠状动脉，提高心肌血流量以及抗血小板凝集的功效。根据中医学及中药学理论，薤白配瓜蒌，既可通心阳而除痹，又可豁痰下气祛浊，对心阳不振型胸痹心痛能起到很好的治疗效果[13]。
3.4 疏肝理气
有临床学者提出，冠心病心绞痛系列疾病的基本病机在于痰瘀阻络、肝气郁结，基于温胆汤合柴胡疏肝散加减组方，能起到化痰通络、调畅气机的功效，治疗效果良好[14]。中医注重整体观念，五脏六腑之间的关系密不可分，肝之疏泄功能对于维持心脏功能起着重要作用，肝郁气滞型胸痹作为一种较为常见的证型，给予疏肝理气法治疗可取得可靠疗效，临床通过联合柴胡疏肝散、四逆散、越鞠丸等方药随症加减治疗肝郁气滞型胸痹，效果显著。
3.5 通阳除滞
近年来，胸痹的发病人群逐渐趋于年轻化，现代饮食结构的改变与其有着直接联系，中医认为饮食不节损伤脾胃，痰浊内生，痰随气升，上逆胸中，阻遏心阳，这可能是胸痹发病的主要因素，理气和中、化痰通络、通阳除滞是改善痰阻气滞型胸痹的重要手段[15]。有研究报道认为，脾不运化、心脉失养是胸痹心痛的主要病机，治疗原则主要为健脾益气、温通心阳，通过六君子汤、瓜蒌薤白白酒汤加减干预，具有确切疗效。另外，有研究显示，通过瓜蒌薤白半夏汤合四逆散加减对胸痹心痛气滞痰阻型患者进行治疗，疗效显著，方剂组成：枳实10克、郁金10克、丹参30克、半夏15克、厚朴15克、桂枝10克、川芎10克、全瓜蒌25克、降香6克、薤白15克、柴胡15克、甘草10克。畏寒肢冷加附子、干姜；失眠心悸加枣仁、柏子仁；肢体乏力者添加黄芪、党参，通过9-14天治疗，发现治疗有效率可达到80%[16]。
4.结论
综上所述，胸痹心痛具有复杂的发病机制，中医遵循辨证论治的原则，结合患者的具体症状及体质因素进行综合分析，以制定出具有针对性、个体化的治疗策略。但目前对于中医在治疗胸痹心痛中的疗效标准仍有待完善，今后仍需通过大样本、多中心的随机对照试验进行深入分析，促进各项指标定量化、标准化，为掌握疾病的病机演变、临床干预提供科学客观的依据。
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