李莎莎
浙江湖州陆军第七十二集团军医院 313000
摘要：目的研究耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（ＣＲＫＰ）感染的重症监护患者预后情况，评价ＣＲＫＰ感染经济负担及死亡风险，为制定有针对性的防控策略提供参考。方法选取２０１７年１月—２０１９年６月某院重症监护病房（ＩＣＵ）送检标本中检出肺炎克雷伯菌的患者为研究对象。采用回顾性队列研究方法将患者分为ＣＲＫＰ感染组和碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌（ＣＳＫＰ）感染组，分析其住院直接费用及死亡情况，并采用Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ分析死亡风险，采用Ｃｏｘ比例风险模型分析死亡风险的影响因素。结果共纳入２３６例重症监护患者，其中ＣＲＫＰ感染组患者１７５例，ＣＳＫＰ感染组患者６１例。ＣＲＫＰ和ＣＳＫＰ感染组均以下呼吸道感染为主。ＣＲＫＰ感染组患者病死率（２８．００％）高于ＣＳＫＰ感染组（１３．１１％），差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。ＣＲＫＰ感染组患者的总住院费用比ＣＳＫＰ感染组患者高６３６４８．３４元（Ｚ＝－３．９２３，Ｐ＜０．００１），增幅４８．７６％；其中增幅最多的是抗菌药物费用，增幅达１０７．７８％。ＣＲＫＰ和ＣＳＫＰ感染组重症监护患者３０天死亡风险比较，差异有统计学意义（χ２＝５．５５４，Ｐ＝０．０１８），但两组患者９０天死亡风险比较，差异无统计学意义（χ２＝２．６０３，Ｐ＝０．１０７）。与ＣＳＫＰ感染组相比，ＣＲＫＰ感染组增加患者３０天死亡风险的影响因素有患者患循环系统疾病、机械通气和年龄。结论ＣＲＫＰ感染增加了重症监护患者的住院费用和死亡风险，抗菌药物更多的使用是住院费用负担加重的主要原因，机械通气是增加重症监护患者死亡风险的主要因素。临床应合理使用抗菌药物，及时评估机械通气必要性，减少耐药菌产生，改善患者预后。
关键词：重症监护病房；碳青霉烯类耐药；敏感肺炎克雷伯菌感染；经济损失及预后
引言
肺炎克雷伯菌是常见的机会致病菌之一，主要感染免疫力低下且患有严重基础疾病的患者，导致肺炎、败血症、化脓性肝脓肿等严重感染。在我国，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率从２００５年的３．００％增加到２０１７年的２０．９０％，给临床治疗带来挑战。基于此，本次探究重症监护病房碳青霉烯类耐药与敏感肺炎克雷伯菌感染患者经济损失及预后研究，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取２０１７年１月—２０１９年６月某院重症监护病房（ＩＣＵ）送检标本中检出肺炎克雷伯菌的患者为研究对象。
纳入标准：（１）ＩＣＵ住院时间≥４８ｈ；（２）送检标本中检出肺炎克雷伯菌的住院患者，且被判定为感染。
排除标准：（１）ＩＣＵ住院时间＜４８ｈ；（２）未检出肺炎克雷伯菌的住院患者；（３）送检标本中检出肺炎克雷伯菌，但被判定为污染、定植或社区感染。
1.2方法
1.2.1危险因素。国外一项大型荟萃分析报道，入住ICU、气管切开术、机械通气、使用中心静脉置管及导尿管、既往使用抗菌药物、暴露于碳青霉烯类及氨基糖苷类抗菌药物是导致CRKP血流感染的危险因素。我国也有报道，患者年龄＞60岁、合并糖尿病、进行化疗、既往使用碳青霉烯类抗生素是恶性肿瘤患者CRKP感染的危险因素。其中，晚期实体恶性肿瘤及恶性血液病患者接受化疗后其免疫功能受损、胃肠道黏膜屏障受损及中性粒细胞缺乏，这些因素与耐药菌血流感染相关。86%恶性血液病患者CRKP血流感染发生在中性粒细胞减少期。在高危血液病患者中，直肠肛拭子CRKP阳性也是发生CRKP血流感染的危险因素，且肛拭子CRKP阳性的急性髓系白血病患者更容易发生该菌血流感染。一项多中心前瞻性研究表明，直肠携带CRKP血液病者发生菌血症的概率（58%）远高于无直肠携带CRKP患者（39%），且接受放化疗是直肠CRKP携带者发生血流感染的独立危险因素。因此，对于血液科的高危患者进行主动直肠肛拭子筛查，做到CRKP早期检测，针对CRKP阳性患者通过单间隔离和加强环境清洁消毒，预防人际间的传播。
1.2.2菌株来源及药敏试验。所有患者感染菌株的鉴定、药敏试验均用贝克曼库尔特公司提供的WalkAway-40Plus全自动微生物鉴定及药敏分析系统；药敏纸片由英国Oxoid公司提供；M-H药敏培养基由温州康泰有限公司提供。CRKP判定标准：肺炎克雷伯菌中对亚胺培南或者美罗培南中任意一种药物耐药即可判定。分析CRKP感染患者的病例资料，选择急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分（＜20分、≥20分）、是否合并基础疾病、入住ICU时间（＜5d、≥5d）、是否存在CRKP感染者接触史、连续使用抗菌药物（＜1周、≥1周）、联合应用抗菌药物（＜3种、≥3种）、分离菌株2周前是否使用碳青霉烯类抗菌药物、是否留置导尿管、是否进行呼吸道插管、是否进行动静脉插管、是否进行机械通气作为可能引起CRKP感染的危险因素，应用单因素、多因素分析法进行分析。
1.3统计学方法
采用SPSS23.0对研究对象采集的数据进行分析处理，计量数据采用(±s)表示；计数资料采用%表示，使用χ2对数据进行校检；P>0.05为差异无统计学意义。
2结果
2.1基本临床特征。见表１。
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2.2ＣＲＫＰ和ＣＳＫＰ感染患者的住院费用，见表２。
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2.3Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ分析结果。见图１、２。
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2.4Ｃｏｘ比例风险模型分析，见表３。如图３所示，
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3讨论
肺炎克雷伯菌是一种条件致病菌，主要分布人体上呼吸道、肠道及泌尿道，当机体免疫力降时，便可能侵犯机体。ICU患者病情严重，常需取各种侵袭性诊疗技术（如机械通气、留置导尿管等），加之大量使用广谱抗生素，会引起上呼吸道、泌尿道等定植菌的改变，易出现血流感染。本研究不足之处，因每家医院科室设置、诊疗水平、病种结构、医院感染防控管理等不尽相同，CRKP流行特点与当地其他医院之间存在一定差异，了解该地区CRKP流行情况须纳入更多其他医院的标本进行研究。
结束语
CRKP的出现已然成为了对全球公共卫生威胁，恶性肿瘤患者比普通人群更容易发生CRKP血流感染，一旦发生则死亡率高，由于目前治疗CRKP血流感染的抗菌药物选择有限，对于这一类高危人群，积极制定感染预防策略至关重要。比如可通过减少抗菌药物的不合理应用，对感染高风险患者做到主动监测，对CRKP感染/定植患者实施隔离，切实落实环境清洁与消毒工作要求等措施来减少CRKP血流感染的发生。另外，如何防止这些免疫受损人群从非肿瘤病房获得CRKP并防止在肿瘤病房内的患者之间传播，还需进一步的研究，控制恶性肿瘤患者间CRKP的传播任务艰巨且迫在眉睫。
参考文献
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