刘嘉誉
中南大学湘雅二医院脊柱外科一病区， 湖南长沙 410000
摘要 目的：探讨研究颈脊髓损伤术后深静脉血栓的相关影响因素，为围手术期护理提供依据。方法：选取2017年1月至2020年1月在本院接受治疗的105例颈脊髓损伤患者为研究对象，其中30例发生深静脉血栓，发生率28.57%，为血栓组，剩余75例患者为非血栓组，使用颈脊髓损伤并截瘫术后深静脉血栓相关影响因素调查表对患者进行调查，记录患者姓名、年龄、血型、吸烟史、血栓既往史、手术时间、抗凝药物使用情况、caprini风险评估量表评分等指标。结果：两组患者血栓既往史、截瘫、抗凝药物使用情况、手术时间差异有统计学意义（P＜0.05），血栓组患者手术时间＞3h、有血栓既往史、进行截瘫率高于非血栓组，未使用抗凝药物率低于非血栓组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组年龄、血型、吸烟史和caprini风险评估量表评分差异无统计学意义（P＞0.05）；回归分析显示：血栓既往史、截瘫是颈脊髓损伤并截瘫术后深静脉血栓的高危因素（P＜0.05）。结论：应加强颈脊髓损伤并进行截瘫手术、既往有血栓史的患者血栓防控措施，以提高患者治疗康复效果。
关键词 脊髓损伤；回归分析；影响因素；护理；深静脉血栓
Analysis of related influencing factors of deep vein thrombosis after cervical spinal cord injury and perioperative nursing
Abstract: Objective: To explore and study the related influencing factors of deep vein thrombosis after cervical spinal cord injury to provide basis for perioperative nursing. Methods: A total of 105 patients with cervical spinal cord injury who were treated in our hospital from January 2017 to January 2020 were selected as the research objects. Among them, 30 patients developed deep vein thrombosis, with an incidence rate of 28.57%, belonging to the thrombotic group, and the remaining 75 patients were non-thrombotic In the group, the patients were surveyed with a survey on related factors of deep vein thrombosis after cervical spinal cord injury and paraplegia, and the patient’s name, age, blood type, smoking history, past history of thrombosis, operation time, use of anticoagulants, and caprini risk assessment were recorded. Indicators such as scale scores.Results: There were statistically significant differences in the past history of thrombosis, paraplegia, anticoagulant drug use, and operation time between the two groups (P<0.05). The operation time of the patients in the thrombosis group was more than 3 hours, the past history of thrombosis, and the paraplegia rate were higher than those in the non-thrombotic group. The rate of non-use of anticoagulant drugs was lower than that of the non-thrombotic group, and the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in age, blood type, smoking history, and caprini risk assessment scale score between the two groups (P>0.05); regression The analysis showed that the past history of thrombosis and paraplegia were high risk factors for deep vein thrombosis after cervical spinal cord injury and paraplegia (P<0.05). Conclusion: Thrombus prevention and control measures should be strengthened for patients with cervical spinal cord injury and paraplegia surgery and a history of thrombosis in order to improve the treatment and rehabilitation effect of patients.
Key words: Spinal cord injury; Regression analysis; Influencing factors; Nursing care; Deep vein thrombosis
脊髓损伤是指人体在外界间接或者直接因素作用下，造成人体脊柱骨折、脱位，从而引发马尾神经或者脊髓断裂、挫伤、出血、水肿、受压等，是人体中枢神经系统严重创伤疾病之一[1]。脊髓损伤患者往往由于下肢制动引发静脉瘀血、血液高凝状态、创伤、麻痹等因素引发血栓栓塞性疾病。部分研究提出，未采取合适措施的脊髓损伤患者发生深静脉血栓几率达到81%~99%[2]。深静脉血栓是指人体深静脉内部血液异常凝结，其位居缺血性心脏病和卒中之后，已成为第三种常见的心血管疾病[3]。高位截瘫患者往往多并发静脉血栓栓塞，同时加之手术创伤，使静脉血栓栓塞发生率明显增高，部分研究提出，高位截瘫患者静脉血栓栓塞发生率高达50%~70%[4]。血栓栓塞的形成对患者的康复极为不利，会给患者及家属带来巨大的经济压力和心理压力，同时严重者可引发肺栓塞，危及患者生命。因此，探索高位截瘫患者形成静脉血栓栓塞的影响因素，并提前采取合适的措施，降低血栓栓塞的形成，这对患者的康复极为有利。目前，大多研究者主要研究方向是脊髓损伤并截瘫术后深静脉血栓防治方法，对引发深静脉血栓的危险因素分析较少，且结果差异较大[5]。所以本次研究重点探讨分析颈脊髓损伤术后深静脉血栓的相关影响因素及护理方法，为预防治疗颈脊髓损伤术后深静脉血栓提供依据，报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用便利抽样的方法选取2017年1月至2020年1月在本院（大型综合性三级甲等医院）接受手术治疗的105例颈脊髓损伤患者为研究对象，年龄15~77岁，平均年龄（44.21±9.58）岁，手术之前等待时间1~21d，平均（6.31±2.95）d，105例患者中30例发生深静脉血栓，发生率28.57%，为血栓组，剩余75例患者为非血栓组。血栓组患者体质量指数（21.85±1.22）kg/m2，平均受教育年限（9.89±2.27）年，男18例，女12例，非血栓组患者体质量指数（22.08±1.21）kg/m2，平均受教育年限（9.27±2.08）年，男48例，女27例，两组患者性别、受教育年限、体质量指数等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究通过本院伦理委员会论证，并批准实施，患者家属或者患者本人均知悉本次研究的内容，并书面签订同意书。
1.2 样本纳入排除标准
纳入标准：年龄15~77岁；经CT或者X线确诊颈脊髓损伤患者[6]；能够配合护理和治疗者；急诊患者；患者颈脊髓损伤后即入院治疗者；接受本院治疗之前未接受其他方法治疗。排除标准：诊断、治疗等病历资料不全者；浅静脉血栓者；精神病者；入院时即患有静脉血栓栓塞者；颈脊髓手术史者；手术禁忌者。
1.3 研究方法
根据本次研究内容及结合以往研究人员研究成果，制定《颈脊髓损伤并截瘫术后深静脉血栓相关影响因素调查表》，该表主要包含三方面内容：患者基本资料；深静脉血栓发生的相关影响因素：血栓风险caprini评分、血型、手术时间、吸烟史等；患者深静脉血栓发生情况及发生部位。研究开始前组建调查小组，调查小组由神经内科、骨科医生及护士组成，调查小组成员均经过统一培训，合格后上岗，调查组使用调查表对患者深静脉血栓发生情况及相关因素进行调查，如患者对调查表有疑问，采取一致性语言进行讲解，患者在我院治疗期间均接受标准化的护理措施。
1.4 观察指标
记录患者姓名、年龄、血型、吸烟史、血栓既往史、手术等待时间、手术时间、抗凝药物使用情况、caprini风险评估量表评分等指标。
caprini风险评估量表是由美国的外科医生Joseph A.Caprin设计的，该量表包含40个危险因素，每个因素得分为1~5分，如果存在该因素则得分，否则得0分，计算患者总得分，风险等级具体为：0~1分：低危；2分：中危；3~4分：高危；大于等于5分：极高危。总量表Cronbach’s α系数为0.95，信效度较好。
1.5统计学处理
采用SPSS22.0软件进行分析，计量资料以?x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，多组间采用方差分析，将具有统计学意义的变量进行Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 深静脉血栓发生单因素分析
两组患者血栓既往史、截瘫、抗凝药物使用情况、手术时间差异有统计学意义（P＜0.05），血栓组患者手术时间＞3h、有血栓既往史、进行截瘫率高于非血栓组，未使用抗凝药物率低于非血栓组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组年龄、血型、吸烟史和caprini风险评估量表评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 深静脉血栓发生单因素分析（n，%）[][1.表1 许多项目的分组不准确，许多是无效分组。比如：手术等待时间，抗凝药的使用等。
2.从表1 的数据来看，作者选择的统计学方法有错误，请作者核实自己的数据和统计学方法，建议请教专业的统计学老师进行修改。
3.多元线性回归的结果请根据新的单因素分析结果重新进行分析并修改。
4.讨论部分请根据最新的研究结果进行修改。
（已按照要求逐条修改）]
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2.2 深静脉血栓发生多因素分析
将患者是否发生深静脉血栓作为因变量，将2.1部分结果具有统计学差异的血栓既往史、截瘫、抗凝药物使用情况、手术时间作为自变量，进行回归分析，具体赋值情况见表2。血栓既往史、截瘫是颈脊髓损伤并截瘫术后深静脉血栓的高危因素（P＜0.05），见表3。
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3讨论
本次研究中，深静脉血栓发生率9.52%，发生率处于较低水平。部分研究提出，未采取合适预防措施的脊髓损伤患者进行截瘫术后深静脉血栓发生率高达83%以上[7-8]。本次研究与以往研究结果差异可能是本次研究中对患者采取积极的预防措施：脊髓损伤患者入院之后24h内进行下肢静脉彩超检查以及D-二聚体检查，一旦发现深静脉血栓患者立即治疗。部分研究提出，ABO血型与深静脉血栓形成具有一定的关系[9-10]。本次研究也发现，非O血型患者发生深静脉血栓几率明显增高，但是两组发生率之间差异无统计学意义。这可能是因为非O血型患者血浆因子VIII和vWF水平高于O型血患者[11-12]。
本次研究发现，血栓史是深静脉血栓发生的危险因素。也即发生过静脉血栓的患者，特别是合并其他危险因素时，再次发生静脉血栓的几率明显增大。在一项对326例深静脉血栓患者研究时发现，超过20%患者曾经发生过一次及以上深静脉血栓[13]。国外研究者提出，肢体发生血栓患者出现深静脉血栓概率高于正常人群，同时指出上下肢静脉血栓发生也存在一定关系[14]。这是因为有血栓史的患者，局部血管内膜已经受到损伤，血小板会粘附在血管内膜显露处，从而释放一种生长因子，造成患者血管内膜慢性反复损伤。或者患者正处于高凝状态，这也是发生血栓的重要原因，所以患者再次出现血栓的几率显著提高。所以针对前来就诊的患者要详细询问血栓史，提前做好预案，加强静脉血栓的监测。
本次研究发现，两组患者抗凝剂使用情况具有明显差异，但是使用抗凝药物不是深静脉血栓发生的危险因素。国内研究人员研究提出，使用依诺肝素钠可以预防深静脉血栓的发生[15]。但是另外研究提出，利伐沙班、华法林并不能有效降低深静脉血栓发生率[16]。国外研究指出，低剂量的华法林并不能有效预防静脉血栓的形成[17]。但是本次研究中两组患者抗凝剂使用情况具有明显差异，这可能与参与研究患者数量较少有关。
本次研究发现，两组患者手术时间具有明显差异。这是因为手术会对患者血管壁和周围的组织造成损伤，使组织因子释放进入血液，使外源性凝血机制启动，同时手术创伤会导致血管内皮下胶原暴露，使凝血因子激活，同时手术时患者大量出血，患者血浆中抗凝物质水平降低，抗凝作用下降，从而使血栓形成。患者一旦出现血栓必定增加手术难度及手术时间。部分研究提出，手术过程中患者血流瘀滞或者流速变缓，血黏度增高，从而提高深静脉血栓发生率，这与部分国外研究结果一致[18]。但是本次研究发现手术时间不是深静脉血栓发生的危险因素。这可能是因为随着医学技术的提升及该项手术成功率的提高，均可制定科学的手术方案，预防深静脉血栓的出现。
本次研究发现，截瘫是患者出现深静脉血栓的危险因素。国外一项针对546例患者研究指出，出现深静脉血栓患者中超过65%患者进行截瘫手术[19]。国内研究人员则提出，患者接受截瘫手术治疗后，如不及时采取合理的护理措施，患者大概率会发生深静脉血栓[20]。这是因为截瘫患者卧床时间延长，更易导致静脉瘀血，加之手术创伤，增加深静脉血栓的发生。所以对入院的脊髓损伤患者检查发现有血栓史或者截瘫患者应高度重视，采取相应的预防措施，帮助患者及早康复。同时部分研究指出，影响脊髓损伤术后深静脉血栓形成的因素还有肥胖、高龄、手术、吸烟等，但是因为纳入患者情况不一样，所以研究结果不同[21]。所以要根据研究结果，针对影响脊髓损伤并截瘫术后深静脉血栓形成因素采取合适的措施，重点关注高危因素，采取心理护理、体位护理、饮食护理、观察护理等，并借助气压泵治疗仪对患者下肢进行治疗，加速下肢血流速度，可以有效降低下肢静脉血栓的形成[22-23]。
针对颈脊髓损伤患者，入院时护士要根据患者血常规、血液流变学指标、既往病史、血糖等，筛选高危人群，提前做好护理准备。心理护理：此类患者大多为意外事故造成，常常伴发大小便失禁或者截瘫，患者或者家属没有心理准备，对预后理想较差，所以此时护理刻不容缓。护士加强与患者沟通，消除患者恐惧、焦虑心理，树立战胜病情的信心，同时做好家属心理工作，对家属宣教疾病知识，提高患者及家属对静脉血栓的认知和预防，鼓励家属参与患者术后锻炼恢复。体位护理：患者卧硬板床，平卧位，抬高双下肢，2h给患者翻身，预防患者身体扭曲。肢体护理：下肢保暖，防止下肢冷引发静脉痉挛，尽量避免下肢静脉穿刺，特别是股静脉穿刺，如必须，则保证一次成功，避免同一静脉多次穿刺，减少对血管的损伤。饮食护理：患者以低脂、高蛋白、高维生素、高热量、清淡饮食为主，多食用新鲜水果和蔬菜，降低血液黏度，保持大便通畅，避免出现高腹内压，影响下肢静脉回流。观察护理：定时巡察，密切关注患者神智状态，注意患者心悸、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，尤其注意患者肺栓塞的发生，一旦发现异常及时通知医生。整个治疗过程注意抗凝治疗，注意抗凝药物使用，避免患者过敏状况发生。对患者静脉血栓部位进行按摩，促进患者血液循环，使用气压泵治疗仪对患者下肢进行治疗，加速下肢血流速度，对患者下肢静脉瘀血具有明显的改善作用，每天治疗2次，每次30min，可以有效降低下肢静脉血栓的形成。
综上所述，应加强颈脊髓损伤并进行截瘫手术、既往有血栓史的患者血栓防控措施，以提高患者治疗康复效果。
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