张莉援， 邹平英
1中南大学湘雅二医院神经病学科， 湖南长沙， 410011
摘要：目的 探讨整合医学理念下的护理措施对脑梗死后鼻饲患者吞咽功能、生活质量及鼻饲相关不良事件发生率的影响。方法 按照随机数字表法将我院76例脑梗死后鼻饲患者分为对照组与观察组，每组38例。对照组给予常规干预，观察组在此基础上开展整合医学理念下的护理措施。对比两组鼻饲相关不良事件发生率、干预前后洼田饮水试验评分结果及生活质量（SWAL-QOL评分）改善情况。结果 观察组不良事件发生率5.26%较对照组21.05%低（P＜0.05）；两组洼田饮水试验评分干预前无差异（P＞0.05），干预后两组洼田饮水试验评分均较干预前降低，且观察组洼田饮水试验评分较对照组低（P＜0.05）；两组SWAL-QOL评分干预前无差异（P＞0.05），干预后两组SWAL-QOL评分均较干预前增高，且观察组SWAL-QOL评分较对照组高（P＜0.05）。结论 给予脑梗死后鼻饲患者整合医学理念下的护理措施，可有效降低鼻饲相关不良事件发生风险，有利于提高患者吞咽功能及其生活质量。
关键词：脑梗死后吞咽障碍；整合医学理念；吞咽功能；生活质量
Effect of nursing measures based on integrated medical concept on swallowing function and quality of life in patients with nasal feeding after cerebral infarction
Abstract: Objective To explore the effect of nursing measures under the concept of integrated medicine on the swallowing function, quality of life and the incidence of adverse events related to nasal feeding in patients with nasal feeding after cerebral infarction.Methods 76 patients with nasal feeding after cerebral infarction in our hospital were divided into control group and observation group by randomly selected, with 38 cases in each group.The control group was given routine intervention, and the observation group carried out nursing measures under the concept of integrated medicine on this basis.The incidence of adverse events related to nasal feeding, the improvement of water swallow test and quality of life (SWAL-QOL score) before and after intervention were compared between the two groups.Results The incidence of adverse events in the observation group was 5.26% lower than that in the control group 21.05% (P＜0.05); there was no difference in water swallow test between the two groups before intervention(P>0.05）.After the intervention, the water swallow test of the two groups were lower than those before the intervention, and the water swallow test of the observation group were lower than those of the control group (P＜0.05) ；there was no difference in SWAL-QOL scores between the two groups before intervention (P>0.05). After the intervention, the SWAL-QOL scores of the two groups were higher than those before the intervention, and the SWAL-QOL scores of the observation group were higher than those of the control group (P＜0.05). Conclusions Nursing measures under the integrated medical concept of nasal feeding patients after cerebral infarction can effectively reduce the risk of adverse events related to nasal feeding and help improve the swallowing function and quality of life of patients.
Keywords: Dysphagia after cerebral infarction; Concept of Integrated Medicine; Swallowing function; Quality of life
脑梗死是临床常见脑血管严重病变，可遗留不同程度后遗症，研究发现[1]，部分脑梗死患者，因脑实质损伤导致支配吞咽的脑神经功能障碍，进而造成吞咽困难，严重影响患者营养摄入，不利于疾病康复。鼻饲是脑梗死后吞咽障碍营养支持的重要途径，但鼻饲不当可诱发腹泻、误吸等不良事件，因此，加强脑梗死后鼻饲患者临床护理，改善或恢复吞咽功能，尽早恢复经口进食，对改善患者生活质量具有重要意义[2-3]。本研究旨在分析整合医学理念下的护理措施在脑梗死后鼻饲患者中的应用价值，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院2019年1月至2020年4月收治的76脑梗死后鼻饲患者作为研究对象。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]中脑梗死诊断标准；②存在明显吞咽障碍，无鼻饲禁忌证；③各项生命体征正常；④意识清楚，无认知障碍；⑤自愿签署知情同意书。排除标准：①合并肝、肾功能障碍；②合并严重心血管病变；③合并口腔、咽喉或颈椎疾病者；④非脑梗死所致吞咽障碍；⑤依从性差，难以配合研究完成。按照随机数字表法将上述患者分为对照组与观察组，每组38例。对照组男19例，女19例，年龄48~72岁，平均（61.36±5.49）岁；病变部位：脑叶12例，脑干9例，小脑6例，丘脑-基底节11例。观察组男21例，女17例，年龄46~73岁，平均（62.19±6.02）岁；病变部位：脑叶14例，脑干8例，小脑5例，丘脑-基底节11例。两组上述临床资料均衡可比（P＞0.05）。
1.2 干预方法 对照组给予常规干预，包括疾病健康宣教、用药指导、鼻饲注意事项讲解、康复指导等。观察组在上述基础上，开展整合医学理念下的护理措施：
（1）建立整合医学小组：成员包括科室主任1名，神经内科医师2名，康复师1名，专科护士2名，心理咨询师1名，加强团队建设，增强组织凝聚力，达成配合默契，接受系统、规范培训，深化整合医学内涵，全员掌握，经考核合格后方可上岗。
（2）评估与制定方案：全面收集患者临床资料，综合评估其身心状态，按照科学性、适用性、综合性、整体性原则，制定以整合医学理念为框架的护理干预方案。
（3）具体实施方案：见表1。
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个性化认知宣教 根据患者文化水平与理解能力，选择适当方案进行一对一式健康教育，向患者讲授脑梗死后吞咽障碍病因、发生机制、预后、注意事项、鼻饲营养支持的必要性等方面健康知识，针对教育过程中有困惑者，重复相应知识点并耐心解释，帮助患者全面认识疾病。
心理干预 主要由心理咨询师介入，应用心理学沟通技巧，如开放式提问、共情技术、情感表达技术等，得到患者信任并了解其心理状态及内在诉求，共同分析引发负性情绪的溯源事件，加以疏导，设身处地为患者考虑，缓解消极情绪，引导其产生正面情绪。
鼻饲管理 遵循少食多餐原则，开始膳食宜清淡、少量，逐渐加量，避免食物过冷、过热造成胃肠不适，食物应新鲜配置，加强鼻腔与口腔清洁卫生，鼻饲管更换时，拔管、插管动作轻柔而迅速，尽可能减轻患者不适。
病情监测 加强患者体重变化与营养监测，定期进行营养评估，并观察是否出现发热、腹泻、恶心呕吐、生命体征变化等症状，一旦出现异常，立即告知科室主任与神经内科医师，介入相应治疗。
吞咽训练 先评估吞咽功能，针对吞咽障碍的程度，采取相应的训练方法。对于吞咽障碍严重的患者（洼田饮水试验3-5级），护理人员需引导患者进行空吞联系，坚持“先易后难”的原则，帮助患者逐渐提升吞咽能力。对于轻度吞咽障碍患者，需要由康复师介入，患者取半卧位，头偏向一侧，康复师将面包撕成小块，放入患者口中，喂食少量温水，以汤勺背侧轻轻按压舌根处，刺激产生吞咽反射，患者出现正性吞咽后，引导其吞咽口水，成功后给予正面鼓励。每日训练2次，最佳训练时间为半小时左右，训练3个月；
放松训练 患者取平卧位，深呼吸放松身心，全身放松的顺序为头、肩、手臂、双手、胸、腹、大腿、双脚，由上而下逐步放松，放松时配合意象性想象，仿佛自己置身于大自然草原中，感受青草、阳光、微风吹拂，时间控制在20 min，1次/d。
神经肌肉电刺激 采用神经肌肉电刺激仪进行治疗，参数设置如下：脉冲宽度、间隔时间、频率分别为100-300μs、3s、20-50Hz。通过脉冲电流刺激患者喉颈部，引发患者咽部肌肉震颤，结合患者实际耐受状况可适当调整电流强度，每日2次，每次治疗20分钟，连续治疗2周。
1.3 观察指标
（1）不良事件 统计两组腹泻、误吸、恶心呕吐、脱管、堵管等鼻饲相关不良事件发生率。不良事件发生率=各不良事件发生总例数/置管总例数×100%。
（2）吞咽功能。采用洼田饮水试验（评估量表）评估吞咽功能，分值范围18~46分[5]。饮用30ml温开水（坐位状态下），观察所需时间、呛咳情况：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级分别表示为：5s内1次顺利咽下（记1分）、2次咽下，无呛咳（记2分）、1次咽下，有呛咳（记3分）、2次以上咽下，有呛咳（记4分）、不能全部咽下，频繁呛咳（记5分），分数与吞咽障碍呈正比。
（3）生活质量。采用吞咽相关生存质量量表（SWAL-QOL）评估，分值范围44 ~ 220分，分值越高生活质量越好[6]：评分内容包括以下8个维度，即总体健康、生理职能、躯体疼痛、心理健康、情感职能、社会功能、生命活力、躯体功能，评分高则生活质量高（最终得分为各维度得分之和除以8）。本文量表信效度为0.805，表示较好。
1.4 统计学处理 通过SPSS22.0分析、处理数据。计量资料采用（±s）表示，t检验，计数资料率表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不良事件 观察组不良事件发生率5.26%较对照组21.05%低（P＜0.05），见表2。
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3 讨论
吞咽障碍是脑梗死患者常见后遗症，因患者无法自主进食，可导致营养不良，进一步加重神经肌肉功能障碍，影响脑梗死后康复。临床研究提示，加强脑梗死鼻饲患者护理干预，有利于降低鼻饲期间不良事件发生率，并促进吞咽功能恢复，对改善脑梗死患者恢复期生存质量具有积极作用[7]。脑梗死鼻饲患者及家属多对疾病缺乏正确认识，加之疾病病因复杂，难以明确，传统单一专科医治及护理模式已无法满足临床实际需求，护理效果不佳，亟待对传统医护模式进行探索与改进[8]。整合医学作为一种多专业协同配合的医疗服务模式，对最先进的理论知识及最有效的实践经验进行有机整合，为患者提供全面的一站式康复护理平台，使医疗服务质量得到显著提升[9]。
3.1 整合医学理念下的护理措施能改善患者吞咽功能
本研究结果显示，干预后观察组洼田饮水试验优于对照组（P＜0.05），提示整合医学理念下的护理干预有利于提高脑梗死后鼻饲患者吞咽功能。整合医学强调了医疗服务的一致性与延续性，使临床护理工作不再机械、盲目进行，进而可保证护理质量持续改进，改善吞咽功能，达到最佳护理效果[10]。
3.2整合医学理念下的护理措施能提高患者生活质量
本研究结果还显示，干预后观察组SWAL-QOL评分优于对照组（P＜0.05），提示整合医学理念下的护理干预有利于改善脑梗死后鼻饲患者生活质量。整合医学理念下的护理干预不仅以降低鼻饲相关不良事件发生率为阶段性目标，亦将恢复患者吞咽功能、改善生活质量作为最终目的，充分调动各学科专业人员积极性与主动性，使患者接受更优质、更有效的护理服务，故可在完成阶段性目标的基础上，进一步实现最终目的。
3.3整合医学理念下的护理措施能降低不良事件发生率。
本研究给予脑梗死后鼻饲患者整合医学理念下的护理措施，结果显示，观察组鼻饲相关不良事件发生率低于对照组（P＜0.05），提示该护理模式应用于脑梗死鼻饲患者可有效降低不良事件发生风险。脑梗死后吞咽障碍患者常因鼻饲而导致腹泻、误吸、恶心呕吐等不良事件，且护理不当极易发生脱管、堵管，加之患者及家属对疾病与鼻饲治疗缺乏深入认知，负性情绪明显，亦会影响医护工作开展及康复进程。整合医学护理模式构成了一种多学科协同的服务计划，要求科室主任、神经内科医师、护理人员、康复师及心理咨询师共同参与脑梗死后鼻饲患者康复过程，实现多学科无缝链接，使护理工作更流畅、更有序，进而为患者提供综合性、个性化及一站式医护服务，故效果更为突出，有利于降低不良事件发生率。
陈爱萍[11]研究显示，整合医学诊疗护理模式联合神经肌肉电刺激、 吞咽训练治疗能够促进脑梗死合并吞咽障碍患者吞咽功能恢复，提高患者生活质量，取得患者较高满意度。该项研究结果与本文一致性较高。
综上，给予脑梗死后鼻饲患者整合医学理念下的护理措施，可有效降低鼻饲相关不良事件发生风险，有利于提高患者吞咽功能及其生活质量。
参考文献
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第一作者：
张莉援（1990-），女，本科，护师。研究方向：内科护理。E-mail：584185960@qq.com
通讯作者：
邹平英（1989-），女，本科，主管护师。研究方向：内科护理。E-mail：1181244175@qq.com