贺兰殷子 陈东丽
1四川大学华西第二医院新生儿科护理单元/四川大学护理学院 610044
2.四川大学出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川省 成都 610041
【摘要】总结1例先天性膈疝患儿的围手术期护理体会。包括围术期严密观察病情、给与有效的呼吸道管理、正确的体位管理等。通过对患儿精心的治疗和护理，促使其顺利出院，且无严重并发症发生。对先天性膈疝术后患儿采取有针对性的护理干预，能有效提高治疗效果，值得在临床推广与应用。
【关键词】新生儿；先天性膈疝；护理对策
先天性膈疝( congenital diaphragmatic hernia，CDH) 是指由于单侧或双侧膈肌发育缺损，腹腔脏器经缺损处疝入胸腔，造成解剖关系异常，引起一系列病理、生理变化的先天性疾病[1]。CDH发生率约为1/3000-1/2400，且常发生于左侧[2]。CDH患儿出生后，因肺功能不足和肺血流动力学的改变，临床主要表现为发绀和呼吸窘迫，而生理指标和血气分析通常显示为呼吸性酸中毒二氧化碳分压升高、动脉血样分压降低、低氧血症和酸中毒。病情严重时可导致患儿呼吸及循环衰竭[2-3]。随着新生儿监护水平的不断提高，CDH患儿的治愈率有所上升，但其预后仍不佳，围术期的管理尤为重要。
1 临床资料
1.1一般资料
患儿男，2天7小时，因“发现左侧胸腔可疑膈疝1天”入院。患儿系G1P1，胎龄38周1天，自然产，出生体重2900克，apgar分：1-5-10分别为：8（肤色肌张力各扣一分）分-10分-10分，患羊水III度粪染，查体：足月儿貌，反应可，哭声有力、全身皮肤干燥伴散在皮疹，臀部青记。鼻翼无煽动，口唇红润，左肺呼吸音稍低，左侧胸腔可闻及肠鸣音，呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。彩超：左侧胸腔异常回声，考虑左侧膈疝。胸片：1.左侧膈肌不连续，左侧胸腔投影区可见胃泡影及肠管影，纵膈、气管右偏。
1.2治疗与转归
入院后完善血常规、CRP、血生化、大小便常规、血培养、痰培养等辅助检查，予哌拉西林舒巴坦抗感染、禁食、保暖、补液等治疗。入院2天予全麻下行：经腹膈疝修补+膈肌形成+先天性肠旋转不良矫治+肠粘粘松解术，术后予有创呼吸机支持，哌拉西林舒巴坦抗感染，禁食胃肠减压，补液等治疗。患儿术后即出现发热，最高体温38摄氏度，均予物理降温后降至正常；术后第二天患儿血气分析正常，停有创呼吸机辅助通气改为无创呼吸机辅助通气，术后第3天，患儿肠鸣音可，适当开奶，继续乙酰半胱氨酸雾化吸入，加强拍背吸痰，无伤口渗血渗液。术后第4天停无创呼吸机辅助通气，增加奶量。术后第5天患儿经口完成奶量欠佳，加强吞咽功能训练。术后第8d，患儿奶量完成好，继续增加奶量，停静脉营养，血常规正常，停用抗生素，密切观察患儿病情变化及时对症处理，术后第9天患儿出院。
2 术前护理
2.1体位及胃肠道管理
抬高患儿床头使其患侧卧位，使膈肌随重力作用下降，增加胸腔容积，减少腹腔内脏的移位，从而减轻腹腔脏器对胸腔脏器的压迫症状。入院后立即予以保暖、禁食、经口留置胃管并持续且充分减压，以降低胸腹腔内压力，减轻胃肠胀气对肺的压迫，利于患儿呼吸。严密观察并记录引流液的颜色、性质、量，警惕胃肠坏死的可能。
2.2循环系统管理
入院后立即予以经外周中心静脉导管置入，避免反复穿刺刺激患儿烦躁从而引起肺动脉高压。尽早开始静脉输液，维持血压的管理。
2.3呼吸道管理
患儿入院时有创呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅，减少气道阻力。
2.4其他
该患儿血糖维持不稳定，予以Q4h测血糖，并相应调整输液速度。
2.2术后护理
2.1严密观察病情变化
术后立即给予患儿心电监护，严密监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度等。并使用芬太尼、力月西度对患儿进行镇静，以防腹压升高，导致膈疝复发。使用镇静药过程中，对患儿进行严格的术后疼痛镇静效果进行评分，并密切观察患儿用药疗效及有无不良反应。密切观察患儿体温，及时予以物理降温。严密观察伤口敷料渗出情况，及时更换敷料，以保证伤口的清洁。
2.2呼吸道的管理
术后立即予有创呼吸机支持，后根据血气分析结果调节呼吸机参数。使用呼吸机期间，保持患儿呼吸道通畅。呼吸道清理前护士对患儿肺部情况进行评估，听诊双肺呼吸音，根据痰鸣音进行拍背。并遵医嘱给予雾化吸入，根据患儿痰液情况决定吸痰频率，防止痰液堵塞气道，吸痰前后观察患儿面色和血氧饱和度。
2.3术后体位管理
由于术后有创呼吸机辅助通气，对患儿采取头偏高卧位。撤除呼吸机后取半卧位，借助重力作用的影响使膈肌和腹部脏器位置向下，从而缓解了对胸腔脏器的压迫。采取正确的体位对伤口愈合以及呼吸功能改善都有着十分积极的作用，在患儿的肩部抬高30°~40°，并在床头垫一个小枕头，以起到固定体位的作用。
2.4术后营养管理
术后第3天，听诊器听诊患儿肠鸣音可，即开奶少量，促进胃肠功能的恢复。此外，为满足患儿液体输注的需求，保持内环境稳定，术后继续补充肠外营养，并定期复查动脉血气，根据结果适量予以营养支持和液体的补充，以满足机体的需要。
2.5基础护理
积极做好口腔护理及脐部护理，每天用0.9%氯化钠注射液棉签擦洗口腔Q2h。每天用碘伏原液棉签消毒脐部Qid。
2.6并发症预防
患儿身体免疫力较弱，为避免术后感染，每天开窗通风1h，做好接触隔离，严格执行无菌原则，避免交叉感染。此外，密切观察切口的变化，保持切口清洁、干燥，避免切口感染，若发现切口有渗液或渗血等状况及时处理；并确保床单的清洁，及时更换尿布以及污物，保证患处皮肤的清洁和干燥，对患儿进行Q2h更换体位，合理使用抗菌药物，避免细菌感染。
2.7预防复发
术后坚持少量多餐的原则，每次奶量应为15～25ml，时间间隔为2～4h，防止食量过大导致胃扩张致使腹内压增大，患儿出院后告知患者家属开展母乳喂养过程中的注意事项，防止患儿出现严重哭闹，影响切口的恢复，导致膈疝的复发。
3 结论
先天性膈疝患儿病情变化迅速、且病死率高，是新生儿外科急危重症之一，严重威胁着新生儿的健康。对患儿进行精细的围术期护理尤为重要，包括严密监测病情、给与有效的呼吸支持、严格限制液体输入量以及正确的体位管理，对患儿的预后起着不可忽视的作用。除此之外，对先天性膈疝患儿术后随访也尤为重要。虽然外科手术能修复膈肌缺损、为复张提供空间，但不能从根本上解决肺发育不良的问题，部分重症患儿术后可能存在呼吸系统、消化系统、生长发育等多方面的问题[4-5]，严重影响着患儿预后。因此未来的研究还应聚焦CDH患儿的术后随访、早期识别和识别并发症，并对其进行规范，从而提高患儿远期生活质量。
参考文献
[1]朱红丹,马晓路,杜立中. 先天性膈疝死亡危险因素的单中心研究[J]. 中华新生儿科杂志,2021,36(2):38-41
[2]田松,葛午平,朱小春,等. 新生儿先天性膈疝的微创治疗及围手术期管理[J]. 广东医学,2021,42(1):50-53
[3]钟微. 新生儿先天性膈疝的围术期管理[J]. 广东医学,2021,42(1):23-27.
[4]何秋明. 先天性膈疝若干问题的国内外研究进展[J]. 广东医学,2021,42(1):1-6
[5]胡明哲,李军,朱海涛,等. 新生儿先天性膈疝术后复发危险因素分析及治疗[J]. 广东医学,2021,42(1):32-36