杨小巍 梁旭霞
广西壮族自治区人民医院，广西南宁，530021
摘要：血栓弹力图( thromboelastography，TEG) 是一种检测全血样本凝血功能的方法，20 世纪 80 年代开始应用于临床。TEG 因其检测快速，能够全面反映凝血过程等优势，受到越 来越多产科医生的认可。孕产妇 TEG 参考值的研究，TEG 在产后出血、子痫前期、妊娠期糖 尿病及血栓预测等方面得到广泛应用。本文就 TEG 在产科应用进行综述，并对其发展前景进 行展望。
关键词：血栓弹力图；参考值；产后出血；子痫前期；妊娠期糖尿病；血栓预测
Research Progress of Application in Thromboelastography with Obstetrics
Yang Xiaowei(the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China)
Abstract:Thromboelastogram (thromboelastography,TEG) is a method for detecting the coagulation function of whole blood samples, which has been used in clinical practice since 1980s. Because of its rapid detection, TEG can reflect the coagulation process in an all-round way, and so on. Recognized by more and more obstetricians. TEG is widely used in postpartum hemorrhage preeclampsia gestational diabetes mellitus (GDM) and thrombus prediction. The reference value of TEG in pregnant women is widely used in postpartum hemorrhage preeclampsia gestational diabetes mellitus and thrombosis. In this paper, the application of TEG in obstetrics is reviewed, and the prospect of its development is prospected.
Key words:Thromboelastography；Reference values；Postpartum hemorrhage；Preeclampsia ；Gestational diabetes mellitus；Thrombus prediction
随着二孩政策的全面开放，我国高危妊娠呈逐年上升趋势，产科医生面临越来越多的挑 战。高危妊娠孕妇往往合并多个危险因素，严重影响孕产妇及胎儿的健康，导致孕产妇分娩 并发症、死亡率及围产儿病死率增加。产后出血一直是孕产妇死亡的首要原因，占孕产妇死 亡总数的27. 1%［1-2］。事实上，绝大部分产后出血导致的孕产妇死亡是可以避免的。如能动 态监测孕产妇的出凝血情况，就能避免或者减少产后出血的发生。传统凝血功能检测 （conventional coagulation tests ，CCTs）主要是指凝血五项及血小板检测，凝血五项 即凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、 D-二聚体（D-D）、国际标准化比值（INR）。血栓弹力图(thromboelastography，TEG）反映由凝血启动到纤维蛋白形成、纤维蛋白交联和血块形成的全过程，主要参数凝血因子激活 时间（R）反映凝血过程中所有凝血因子的综合作用，血块形成速率（K）和血凝速率（α角） 主要反映FIB水平和部分血小板功能，弹力图最大振幅（MA）主要反映80%血小板功能和数量、 20%纤维蛋白原功能和数量，Ly30和Ly60分别对应的是达MA后0.5h和1.0h时，TEG曲线面积下 降的百分比，代表纤维蛋白溶解的过程，凝血综合指数（CI）用来描述病人的总体凝血状况， 估计溶解百分数（EPL）是MA值确定后30分内血凝块将要溶解的百分比 [3-4]。产科危急重症多，起病急，进展迅速，CCTs检测时间久，不能满足产妇凝血状态及出血倾向的评估和管理指导 [5]，而TEG的使用可以在一定程度上弥补这一不足 [6]。现就TEG近几年在产科的应用进行探讨。
1 孕妇 TEG 值变化
孕妇在孕期生理机能会发生一系列改变，不仅是为了给胎儿提供足够的营养，同时也为 分娩储备能量。孕妇生理功能的改变包括全身各系统，血液系统随孕周增加也发生改变，凝 血功能在中晚孕呈现高凝状态，主要是在产时及产后起到快速止血的作用 [7]。孕期凝血功能 具体的变化特征仍处于研究阶段，近几年大量学者对孕妇TEG参考值进行研究，均未达成共识，仍有很多问题值得探讨。朱洁等 [8]将120名孕妇分为早中晚孕三组进行TEG检测，同期未孕女性作为对照组进行研究，发现随孕周增加，中、晚孕R下降，MA和CI上升；与早孕期比较，中、晚孕期R缩短，MA和CI上升，说明在妊娠早期凝血功能无明显改变，到中晚期凝血启动时间缩短，形成的血凝块强度增加，凝血过程亢进。Shreeve等［9］将112 名孕妇分为早、中、晚孕及产后4组进行TEG检测，研究正常妊娠过程中凝血功能的变化趋势，发现从妊娠3 个月开始，血液即呈现高凝状态，这种状态一直持续至产后24h。与孕期相比较，产后6 h内其最大振幅后30 min溶解率（LY30）和最大振幅后60min溶解率（LY60）的均值下降明显，可达一半以上，高度提示纤维蛋白溶解活性减低；而在分娩后24h内该参数明显增长，推测 可能是胎盘娩出后其分泌的纤维蛋白酶溶原激活物抑制剂大量减少所致的阶梯反应，导致高凝状态开始修复。
2 TEG在产科临床应用
产后出血是产科常见的并发症之一，传统凝血功能只能检测当时凝血状态，不能反映凝 血过程全貌，TEG在预测产后出血方面有一定价值。Spoerke等 [10]研究发现，产后出血患者与正常分娩产妇比较，凝血启动时间减少、血凝块稳定和纤溶减低。但这一凝血启动的快速反应只出现于出血初期，在后期的样本中随着凝血因子和血小板的消耗，这一启动时间将逐渐延迟。Karlsson等 [11]研究指出产后出血患者TEG参数相比正常分娩孕妇R值、α角、MA 值、 LY30均有不同程度下降，但随着出血量增多，凝血功能继续破坏，出血量2000～3000ml患 者和出血量≥3000ml的患者TEG参数不再显示明显差异。赵凌等 [12]对71例产后出血的患者进行回顾性研究，大出血患者中TEG各参数值中MA值、α角和CI与患者的输血量( 血浆，冷沉淀，血小板输血量的总和)呈显著负相关，K值与输血量呈正相关( P＜0. 05)，R值与输血量不相关( P＞0. 05) 。因此，TEG 检测可以给妇产科医生判断是否需要输注血小板、冷沉淀、血浆以及输血量提供指导意见。妊娠期高血压疾病是产科特有疾病，随着二胎政策的全面开放，高龄孕妇成为妊娠主体之一，高龄孕妇孕期面临风险增加，是子痫前期的重要发病因素。
Murray等 ［13］对28例正常血压孕妇和31例子痫前期孕妇在分娩时、产后6周、产后6个月进行了CCTs和TEG检测，TEG 显示：子痫前期患者与正常血压孕妇相比较在分娩时凝血能力增强，产后6周凝血功能恢复正常，产后6个月基本平稳。TEG检测子痫前期患者凝血功能增强，这是先前使用CCTs无法检测 到的，对于临床治疗子痫前期患者具有重要的临床意义。黄秋明等 [14]对100例重度子痫前期 患者进行观察，显示TEG中R值比参照组明显增大，α角显著变小，CI值负值增大（P＜0.05）； TT与R、α角及CI相关，血小板水平与α角、CI及最大振幅（MA）显著相关（P＜0.05）。结论晚期妊娠合并重度子痫前期呈低凝状态，血栓弹力图有一定识别价值。 妊娠期糖尿病是产科常见病和多发病之一 [15]，其对胎儿及母体产生巨大影响。研究发现妊娠期糖尿病患者凝血功能亢进，凝血功能异常可导致流产率、胎儿发育异常等不良妊娠结局增加。吴秀继等［16］将68例妊娠期糖尿病孕妇作为研究组，无妊娠期糖尿病正常妊娠者68例作为对照组，比较两组病人传统凝血功能及TEG指标，发现两组INR、PT比较差异有统计学意 义( P均＜0.05) ，APTT、FIB、PLT 比较差异无统计学意义( P均＞ 0. 05) 。两组R值、K 值、ɑ角、MA、CI值比较差异均有统计学意义( P均＜0.05) 。从而得出结论：血栓弹力图诊断妊娠期糖尿病患者凝血功能异常的敏感性较高，以其监测妊娠期糖尿病患者凝血功能状态对预防围产期母婴风险有重要意义。孕妇孕晚期血液系统的高凝状态，导致孕产妇是血栓性疾病的高危人群，近年来剖宫产率居高不下，剖宫产术后产妇发生静脉血栓栓塞（VTE）的几率是顺产的5～10 倍［17］。孙雪莲等 ［18］对48例剖宫产进行研究，其中24例患者术后发生血栓栓塞，24例未发生血栓栓塞，研究显示：CCTs中纤维蛋白原、D-二聚体及血小板均有不同程度的升高，但不能作为预测发生血栓风险的指标，需借助血栓弹力图进一步评估。MA值和CI值有望作为判断血栓形成高风险的初筛指标，如能早期干预，可能降低围产期血栓栓塞性疾病发生率。
3 展望
传统凝血功能检测广泛应用于临床，但其局限性亦不可忽视，其检测时间长，无法反应 凝血过程全貌，故而对疾病并发症无法做到早期识别。产科危急重症患者多，TEG具有操作 简便、反应迅速、全面检测凝血全貌等特点使得其在临床应用逐渐普遍。目前TEG研究仍处在初级阶段，不同地区孕产妇TEG参考值参差不齐，且受环境、文化地域影响，在未来，大 规模随机对照试验的开展对建立不同地区TEG参考值有益处。随着高危妊娠孕妇逐年增加， TEG对高危妊娠孕妇凝血功能监测将能发挥更大作用，孕妇妊娠后可合并多个高危因素，不同高危因素有可能对孕妇凝血功能产生不同影响，这方面的研究目前较少，这也是今后研究的方向之一。
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