王晓慧
浙江湖州陆军第七十二集团军医院 313099
摘要：目的近年来，随着影像检查技术的发展，胰腺囊性病变(pancreaticcysticlesions，PCLs)的检出率也逐渐升高，文献报道胰腺囊肿的检出率0．7%～36．7%，差异较大;PCLs患病率与年龄增长相关，但在性别方面的差异不显著。PCLs是一类具有广泛病理范围的异质性肿瘤与非肿瘤病变，从良性到潜在的恶性和恶性不等，在临床上对这类疾病的具体分类及处理仍较棘手，不同的病变类型治疗方式不同，手术切除是大多数PCLs的治疗方法，但是一些良性、低度恶性以及非肿瘤性病变则可选择保守治疗并随访观察。临床上需结合放射学检查、内镜超声(EUS)和分子影像学等多模态影像技术，以更好地分类、诊断和管理PCLs。
关键词：多模态影像技术；胰腺囊性病变；诊断价值；研究进展
引言
随着社会经济的发展以及超重人数的增加，胰腺疾病的发病率逐年增高。胰腺疾病主要包括炎性和肿瘤性病变，胰腺炎性病变可导致全身性炎症反应综合征、胰腺坏死甚至全身器官衰竭;而胰腺肿瘤性病变恶性程度高、预后差，发现时患者往往已经局部或全身转移。因此早期确诊、治疗对患者意义重大。
1PCLs的分类
2018年欧洲循证指南对PCLs进行了系统性分类，根据其来源可分为上皮源性肿瘤/非肿瘤病变和非上皮源性肿瘤/非肿瘤病变，其中临床上常见的肿瘤性病变包括导管内乳头状黏液瘤、黏液性囊性肿瘤、浆液性囊腺瘤/癌、囊性神经内分泌瘤、实性假乳头状瘤、囊性导管腺癌以及淋巴管瘤等;非肿瘤性病变包括假性囊肿、淋巴上皮囊肿等。肿瘤性囊性病变可发生恶性转化，其中胰腺囊性神经内分泌肿瘤具有转移潜能，而非肿瘤性囊性病变，如假性囊肿、淋巴上皮肿以及潴留囊肿等几乎不会发展成恶性肿瘤。
2多模态影像技术在PCLs中的应用
2.1CT
胰腺位于L2水平脊柱前，走向近似水平，正常胰腺接受CT平扫呈等密度表现，边缘清晰，可分为头、颈、体、尾、钩突等部位。而大多数胰腺占位性病变接受CT平扫主要表现为稍低密度，密度反差相对较小，难以形成明显对比；此外，部分较小病灶，容积现象可呈等密度，病变对比度无明显差异，敏感性差，显示率低，增加临床漏诊、误诊概率。胰腺血供较为丰富，增强CT扫描时，胰腺实质期相当于门静脉早期，动脉晚期，均具有明显强化表现。而胰腺癌等大多数胰腺占位性病变缺乏血供，动脉期、门静脉期无强化表现，延迟期呈明显强化表现，从而可形成较大反差，增强对比度，提高诊断准确性。胃泌素瘤、胰岛素细胞瘤等少数血供丰富的肿瘤在增强CT扫描时，门静脉期、动脉期、延迟期可表现为持续、明显强化，易于与其他病变鉴别。
早期胰腺癌患者经CT平扫主要表现为等密度，胰管无明显扩张。而经增强CT扫描可见胰腺实质期、门静脉期表现为低密度，胰管呈明显扩张表现；延迟期呈不均匀或轻度强化；动脉期肿瘤表现为低密度，最大密度投影及三维重组融合的动脉期图像可显示胰腺癌侵犯周围胰头神经丛和动脉血管，从而决定是否进行手术治疗。胰腺囊肿主要是由于肉芽组织包封胰腺分泌物及血性脂肪坏死导致，与创伤或胰腺炎等因素有关，可发生于任何邻近胰腺部位，胰腺囊肿的CT影像学表现通常以有壁含液的类圆形、圆形展示。浆液性囊腺瘤为胰腺良性肿瘤，多发生与胰腺体或胰腺尾部，CT平扫可显示放射状钙化，增强CT扫描延迟期中心瘢痕或纤维分割呈强化表现。
胰腺内分泌性肿瘤为高血供肿瘤，肿瘤体积不足2cm时，CT平扫表现为等密度，肿瘤不会侵犯或累及胰管，而是邻近胰管，胰管扩张不明显。增强CT扫描可见动脉期呈强化表现，门静脉期、胰腺实质期仍然强化，胰管呈明显扩张表现。
2.2MRI
研究发现胰腺肿瘤的斜率、峰值强化(PE)、信号增强率(SEＲ)明显低于瘤旁组织和正常组织，TTP明显高于瘤旁组织和正常组织;而瘤旁组织的斜率和PE明显低于正常组织，TTP略高于正常组织。研究对14例胰腺导管腺癌、8例胰腺神经内分泌肿瘤(pNENs)、3例局限性慢性胰腺炎患者使用DCE-MＲIDISCO序列进行定性和定量分析，证实了DCEMＲIDISCO序列以提高胰腺实质性病变的诊断准确率。综上，CT及MＲI灌注成像可显示胰腺癌及其周围胰腺组织的血流动力学改变，间接评估肿瘤血管，对胰腺癌的早期诊断具有重要的临床意义。
2.3EUS
为了精确地鉴别诊断不同类型的PCN，EUS下对PCN的描述通常应包括以下特征：病变的位置、数目、大小、形态、囊壁的厚度、囊内分隔的度、子囊的大小和数目、囊内实性成分的大小、壁结节的大小等。EUS下SCN的典型表现是形态不规则的具有微囊区的囊性病变，病变内可见放射状的分隔。需要注意的是微囊的概念，微囊指的是直径小于2mm的子囊。MCN的典型表现是圆形或橘子形的囊性病变，囊内亦可见分隔，但子囊的直径一般大于2mm，此处的MCN中子囊的直径大于典型SCN中的2mm的微囊。BD-IPMN在EUS下的典型表现是与胰管相通的囊性病变。为了更加标准化的利用EUS鉴别不同类型的PCN，我们提出了一种新的PCN的EUS分型。该分型联合EUS下表现和囊液CEA水平对PCN进行鉴别诊断。首先依据EUS下的表现将PCN分为三型。Ⅰ型，外观蜂窝样，囊内分隔≥10个，并且子囊的大小一致；Ⅱ型，外观网格样，囊内分隔4~9个，囊的大小不一；Ⅲ型，外观圆形，囊内分隔0~3个然后，基于上述分型，来鉴别诊断SCN和MCN。具体方法如下：Ⅰ型中，若有壁结节，则为MCN；若无壁结节则为SCN。Ⅱ型中，若无蜂窝样结构则MCN，若有蜂窝样结构则为SCN。Ⅲ型中，若有壁结节，则为MCN；若无壁结节，但CEA>192μg/L，则为MCN；若无壁结节，但CEA<192μg/L，则为SCN。利用该分型诊断MCN的敏感度和特异度分别为85.7%和80.0%。CE-EUS主要用于囊性病变内实性成分性质的鉴别诊断。囊内出现实性成分，其性质可以是新生物、坏死组织或者沉积物。在CE-EUS下，新生物因内部具有血管分布而出现强化，坏死组织或者沉积物则不会强化。囊内出现新生物，高度提示可能发生癌变，所以CE-EUS在鉴别良恶性是具有重要的实用价值。若发现有囊内新生物，应进一步通过EUS-FNA等方法，获取新生物部分病理学来达到精确诊断。
结束语
随着研究的进展，对PCLs的认识逐渐深入，无论是临床、实验室检查还是影像学上确诊具体的病变类型，仍存在着一定的挑战，不同的病变类型其后期的治疗方式不同，本文旨在通过研究影像技术在PCLs的诊断和恶性风险评估的应用发展，合理选择影像检查方法，明确诊断并早期检出肿瘤的恶变特征，从而辅助临床诊疗，减轻患者的负担并改善预后。
参考文献
[1]卓娜.MRI与超声造影对胰腺囊性病变的诊断价值比较[J].中国CT和MRI杂志,2019,17(10):79-82.
[2]万文齐.CT与MRI在胰腺囊性病变鉴别诊断中的应用分析[J].中国冶金工业医学杂志,2019,36(04):495.
[3]李虹成.用CT检查及MRI检查诊断胰腺囊性病变的效果对比[J].当代医药论丛,2019,17(13):172-173.
[4]鲁学婷.胰腺及胰周囊性病变的影像学鉴别诊断[J].中国医学影像学杂志,2019,27(05):367-370+373.
[5]朱佳本.胰腺囊性病变的影像学诊断及鉴别诊断[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(10):122+130.